SEMUA TULISAN

WAJIB
BERWARNA
HITAM
PROPOSAL KEGIATAN
(Nama Kegiatan)
(Nama Organisasi)
(Nama Kementerian/Komisi/Divisi)

POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
(Nama Organisasi_Nama Prodi)
(Tahun Pembuatan)
 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

LEMBAR PENGESAHAN
LEMBAR
PENGESAHAN PROPOSAL KEGIATAN
DPM (Nama Kegiatan)
(Nama Organisasi)

Proposal kegiatan_nama kegiatan ini disahkan pada :

Hari, tanggal : ....
Tempat: .....
Pelaksana,
Ketua Umum Ketua Panitia
Dewan Permusyawaratan Mahasiswa
(Nama Kegiatan)

Nama
NIM.
Nama
NIM.

Mengetahui,
Ka. Subbag Kemahasiswaan
Kerjasama dan Alumni

Nama
NIP.

Menyetujui,
Direktur
Poltekkes Kemenkes Semarang

Nama
NIP.

LEMBAR PENGESAHAN

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)
LEMBAR
PENGESAHAN PROPOSAL KEGIATAN
BEM (Nama Kegiatan)
(Nama Organisasi)

Proposal kegiatan_nama kegiatan ini disahkan pada :

Hari, tanggal : ....
Tempat: .....
Pelaksana,
Presiden Ketua Panitia
Badan Eksekutif Mahasiswa (Nama Kegiatan)

Nama Nama
NIM. NIM.

Mengetahui,
Ka. Subbag Kemahasiswaan Ketua Umum
Dewan Permusyawaratan Mahasiswa
Kerjasama dan Alumni

Nama
NIM.
Nama
NIP.

Menyetujui,
Direktur
Poltekkes Kemenkes Semarang

Nama
NIP.

LEMBAR PENGESAHAN Dema LEMBAR PENGESAHAN

Yang Memiliki Kaprodi + Kajur
PROPOSAL KEGIATAN
(Nama Kegiatan)
(Nama Organisasi_Prodi_Jurusan)

Proposal kegiatan_nama kegiatan ini disahkan pada :

Hari, tanggal : ....

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

Tempat: .....
Pelaksana,
Ketua Dema Ketua Panitia
(Nama Kegiatan)

Nama Nama
NIM. NIM.

Mengetahui,
Ka. Prodi Koordinator Kemahasiswaan
DIII/DIV...(diisi nama prodi)

Nama Nama
NIP. NIP.

Menyetujui,
Ketua Jurusan
(Nama Jurusan)

Nama
NIP.

LEMBAR PENGESAHAN Dema

Bagi Prodi yang Hanya Memiliki LEMBAR PENGESAHAN
Kajur PROPOSAL KEGIATAN
(Nama Kegiatan)
(Nama Organisasi_Prodi_Jurusan)

Proposal kegiatan_nama kegiatan ini disahkan pada :

Hari, tanggal : ....
Tempat: .....

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

Pelaksana,
Ketua Dema Ketua Panitia
(Nama Kegiatan)

Nama Nama
NIM. NIM.

Mengetahui,
Koordinator Kemahasiswaan

Nama
NIP.

Menyetujui,
Ketua Jurusan
(Nama Jurusan)

Nama
NIP.

LEMBAR PENGESAHAN Dema LEMBAR PENGESAHAN

Yang Memiliki Kaprodi + Ketua PROPOSAL KEGIATAN
Perwakilan Jurusan
(Nama Kegiatan)
(Nama Organisasi_Prodi_Jurusan)

Proposal kegiatan_nama kegiatan ini disahkan pada :

Hari, tanggal : ....
Tempat: .....

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

Pelaksana,
Ketua Dema Ketua Panitia
(Nama Kegiatan)

Nama Nama
NIM. NIM.

Mengetahui,
Ka. Prodi Koordinator Kemahasiswaan
DIII/DIV...(diisi nama prodi)

Nama Nama
NIP. NIP.

Menyetujui,
Ketua Perwakilan Jurusan
(Nama Jurusan)

Nama
NIP.

LEMBAR PENGESAHAN Dema

Bagi Prodi yang Hanya Memiliki LEMBAR PENGESAHAN
Ketua Perwakilan Jurusan PROPOSAL KEGIATAN
(Nama Kegiatan)
(Nama Organisasi_Prodi_Jurusan)

Proposal kegiatan_nama kegiatan ini disahkan pada :

Hari, tanggal : ....
Tempat: .....

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

Pelaksana,
Ketua Dema Ketua Panitia
(Nama Kegiatan)

Nama Nama
NIM. NIM.

Mengetahui,
Koordinator Kemahasiswaan

Nama
NIP.

Menyetujui,
Ketua Perwakilan Jurusan
(Nama Jurusan)

Nama
NIP.

LEMBAR PENGESAHAN Hima

Yang Memiliki Kaprodi + Kajur LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL KEGIATAN
(Nama Kegiatan)
(Nama Organisasi_Prodi_Jurusan)

Proposal kegiatan_nama kegiatan ini disahkan pada :

Hari, tanggal : ....
Tempat: .....

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

Pelaksana,
Gubernur Hima Ketua Panitia
(Nama Kegiatan)

Nama Nama
NIM. NIM.
Mengetahui,
Koordinator Kemahasiswaan Ketua Dema

Nama Nama
NIP. NIM.

Ka. Prodi
DIII/DIV ... (diisi nama prodi)

Nama
NIP.

Menyetujui,
Ketua Jurusan
(Nama Jurusan)

Nama
NIP.
LEMBAR PENGESAHAN Hima
Bagi Prodi yang Hanya Memiliki LEMBAR PENGESAHAN
Kajur PROPOSAL KEGIATAN
(Nama Kegiatan)
(Nama Organisasi_Prodi_Jurusan)

Proposal kegiatan_nama kegiatan ini disahkan pada :

Hari, tanggal : ....
Tempat: .....

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

Pelaksana,
Gubernur Hima Ketua Panitia
(Nama Kegiatan)

Nama Nama
NIM. NIM.
Mengetahui,
Koordinator Kemahasiswaan Ketua Dema

Nama
Nama
NIP.
NIM.

Menyetujui,
Ketua Jurusan
(Nama Jurusan)

Nama
NIP.

LEMBARPENGESAHAN
LEMBAR PENGESAHANHIMA Hima
Yang Memiliki
Yang Memiliki Kaprodi
Kaprodi ++ Kajur
Ketua LEMBAR PENGESAHAN
Perwakilan Jurusan
PROPOSAL KEGIATAN
(Nama Kegiatan)
(Nama Organisasi_Prodi_Jurusan)

Proposal kegiatan_nama kegiatan ini disahkan pada :

Hari, tanggal : ....
Tempat: .....

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

Pelaksana,
Gubernur Hima Ketua Panitia
(Nama Kegiatan)

Nama Nama
NIM. NIM.
Mengetahui,
Koordinator Kemahasiswaan Ketua Dema

Nama Nama
NIP. NIM.

Ka. Prodi
DIII/DIV ... (diisi nama prodi)

Nama
NIP.

Menyetujui,
Ketua Perwakilan Jurusan
(Nama Jurusan)

Nama
NIP.

LEMBAR PENGESAHAN Hima

Bagi Prodi yang Hanya Memiliki LEMBAR PENGESAHAN
Ketua Perwakilan Jurusan PROPOSAL KEGIATAN
(Nama Kegiatan)
(Nama Organisan_Prodi_Jurusan)

Proposal kegiatan_nama kegiatan ini disahkan pada :

Hari, tanggal : ....
Tempat: .....

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

Pelaksana,
Gubernur Hima Ketua Panitia
(Nama Kegiatan)

Nama Nama
NIM. NIM.
Mengetahui,
Koordinator Kemahasiswaan Ketua Dema

Nama
Nama
NIP.
NIM.

Menyetujui,
Ketua Perwakilan Jurusan
(Nama Jurusan)

Nama
NIP.

LEMBAR LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN
UKM PROPOSAL KEGIATAN (Nama Kegiatan)
(Nama UKM)

Proposal kegiatan_nama kegiatan ini disahkan pada :

Hari, tanggal : ....
Tempat: .....
Pelaksana,
Ketua Ketua Panitia
Nama UKM (Nama Acara )

Nama Nama
NIM. NIM.

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

Mengetahui,
Ketua Umum Presiden
Dewan Permusyawaratan Mahasiswa Badan Eksekutif Mahasiswa

Nama Nama
NIM. NIM.

Ka. Subbag Kemahasiswaan Pembina UKM

(nama UKM)
Kerjasama dan Alumni

Nama Nama
NIP. NIP.

Menyetujui,
Direktur
Poltekkes Kemenkes Semarang

Nama
NIP.

LEMBAR PENGESAHAN
KKM LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL KEGIATAN
(Nama Kegiatan)
(Nama Organisasi_Jurusan_Prodi)

Proposal kegiatan_nama kegiatan ini disahkan pada :

Hari, tanggal : ....
Tempat: .....
Pelaksana,
Gubernur Hima Ketua Ketua Panitia
Ketua KKM (Nama Acara )

Nama Nama Nama

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

NIM. NIM. NIM.

Mengetahui,

Pembina KKM Ketua Dema

Nama Nama
NIP. NIM.

Menyetujui,
Ketua Program Studi

Nama
NIP.

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
(Berisikan hal-hal yang melatarbelakangi program kerja tersebut dan merupakan
penjelasan singkat mengenai program kerja yang telah dijalankan)

B. LANDASAN KEGIATAN
(Berisikan hal-hal yang menjadi landasan terselenggaranya program kerja tersebut.
Seperti PPOM, AD/ART, maupun rapat koordinasi antar organisasi mahasiswa)

C. TUJUAN
(Memuat tujuan kegiatan , dilengkapai dengan sasaran kegiatan dan indikator
kesuksesan dari kegiatan yang dijalankan)

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

D. TEMA KEGIATAN
(Penjelasan dari tema program kerja, dibuat dengan semenarik dan sekreatif mungkin)

E. WAKTU DAN TEMPAT

Hari, tanggal pelaksanaan kegiatan : ....
Waktu pelaksanaan kegiatan : ....
Tempat pelaksanaan kegiatan : ....

F. SUSUNAN KEPANITIAAN
Terlampir

G. PESERTA
Berisi daftar rincian siapa saja yang mengikuti kegiatan

H. SUSUNAN ACARA
Terlampir

I. RENCANA ANGGARAN
Terlampir

J. PENTUP
(Berisi kata-kata penting sebagai penutup Proposal)
Demikian proposa kegiatan ini kami ajukan ....

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

Lampiran I
SUSUNAN KEPANITIAAN
(Nama Kegiatan)
(Nama Organisasi)
 Pelindung* : Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang /
Ketua Jurusan / Ketua Prodi
Nama Pelindung (cetak tebal )
NIP.
 Pembina* : Pembantu Direktur 3 / Kemahasiswaan jurusan atau
Prodi
Nama Pembina (cetak tebal )
NIP
 Penanggung Jawab : ketua DPM/Presiden BEM/Ketua
DEMA/Gubernur HIMA/Ketua UKM/Ketua KKM
 Ketua Panitia : ....
 Wakil Ketua Panitia : ....
 Sekretaris : ....
 Bendahara : ...
 Sie Acara : 1. Nama Koordinator
2. Anggota
.
.
.
Dan seterusnya

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

Lampiran II
SUSUNAN ACARA
(Nama Kegiatan)
(Tema Kegiatan)
Hari, tanggal : ....
Tempat : ....
No. Waktu Kegiatan Penanggung Jawab

Hari, tanggal : ...

Tempat: ...
No. Waktu Kegiatan Penanggung Jawab

*dibuat perhari dan dijeda

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)

Lampiran III
RENCANA ANGGARAN
(Nama Kegiatan)
I. Pemasukan

No. Pemasukan Rincian Jumlah

1 DPM Politekenik Kesehatan 10.000.000 Rp 10,000,000
Kemenkes Semarang
TOTAL

II. Pengeluaran

1. Kesekretariatan
No Tgl* Kebutuhan Jml Harga per Jumlah
satuan
12
1 1/4 Proposal

2 Kertas 2 rim 5000

TOTAL

2. Humas
3. Konsumsi
Dst

Proposal Kegiatan .... (Nama proker_Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)