Anda di halaman 1dari 2

KARTU IDE INOVASI KARTU IDE INOVASI

Kabupaten Kotawaringin Barat (untuk diserahkan ke Panitia) Kabupaten Kotawaringin Barat (untuk diserahkan ke Panitia)
Tahun 2018 Tahun 2018
Setelah melihat berbagai Inovasi yang ada, apakah ada Inovasi Setelah melihat berbagai Inovasi yang ada, apakah ada Inovasi
lain yang Bapak / Ibu ketahui yang bisa dijadikan contoh bagi lain yang Bapak / Ibu ketahui yang bisa dijadikan contoh bagi
desa lain. desa lain.
Bila ada tuliskan data-data Inovasi tersebut. Bila ada tuliskan data-data Inovasi tersebut.

1. Nama Desa : .………………………………………………………………. 1. Nama Desa : .……………………………………………………………….


Inovasi : .………………………………………………………………. Inovasi : .……………………………………………………………….
……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Keterangan : ….……………………………………………………………. Keterangan : ….…………………………………………………………….
Kontak (Nama &HP) : …….…………………………………………………………. Kontak (Nama &HP) : …….………………………………………………………….
2. Nama Desa : .………………………………………………………………. 2. Nama Desa : .……………………………………………………………….
Inovasi : .………………………………………………………………. Inovasi : .……………………………………………………………….
……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Keterangan : ….……………………………………………………………. Keterangan : ….…………………………………………………………….
Kontak (Nama &HP) : …….…………………………………………………………. Kontak (Nama &HP) : …….………………………………………………………….
3. Nama Desa : .………………………………………………………………. 3. Nama Desa : .……………………………………………………………….
Inovasi : .………………………………………………………………. Inovasi : .……………………………………………………………….
……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Keterangan : ….……………………………………………………………. Keterangan : ….…………………………………………………………….
Kontak (Nama &HP) : …….…………………………………………………………. Kontak (Nama &HP) : …….………………………………………………………….

Nama Desa : ………………………………………………………………………. Nama Desa : ……………………………………………………………………….


Nama Kepala Desa : ………………………………………………………………………. Nama Kepala Desa : ……………………………………………………………………….
No Kontak : ………………………………………………………………………. No Kontak : ……………………………………………………………………….
KARTU KOMITMEN KARTU KOMITMEN
(dibawa Desa) Kabupaten Kotawaringin Barat 2018 (untuk diserahkan ke Panitia)
Kabupaten
f Kotawaringin Barat 2018

1. Tuliskan Isu-isu / Tantangan di Desa Anda ! 1. Tuliskan Isu-isu / Tantangan di Desa Anda !
…………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..

2. Tuliskan Potensi-potensi dari Desa Anda ! 2. Tuliskan Potensi-potensi dari Desa Anda !
1. ………………………………………………………………………………………………………….. 1. …………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………….. 2. …………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………….. 3. …………………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………………….. 4. …………………………………………………………………………………………………………..

3. Inovasi yang mana yang akan direplikasi di Desa Anda ? 3. Inovasi yang mana yang akan direplikasi di Desa Anda ?
1. ………………………………………………………………………………………………………….. 1. …………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………….. 2. …………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………….. 3. …………………………………………………………………………………………………………..

4. Dukungan Teknis atau Pelatihan apa yang dibutuhkan untuk 4. Dukungan Teknis atau Pelatihan apa yang dibutuhkan untuk
merealisasikan inovasi tersebut di atas ? merealisasikan inovasi tersebut di atas ?
1. ………………………………………………………………………………………………………….. 1. …………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………….. 2. …………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………….. 3. …………………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………………….. 4. …………………………………………………………………………………………………………..

Nama Desa : ………………………………………………………………………


Stempel Stempel Stempel Nama Kepala Desa : ………………………………………………………………………
Ruang Bursa Ruang Bursa Ruang Bursa Nomor Kontak : ………………………………………………………………………

BURSA BURSA BURSA


“A” “B” “C”

KUPON KUPON (……………………………………….) (……..…………………………………)


BURSA KIT SERTIFIKAT Kepala Desa Ketua BPD

Anda mungkin juga menyukai