ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN DYSPEPSIA
RUANG PENYAKIT DALAM PRIA RSUD ULIN
BANJARMASIN

I. Data demografi.
Nama : Tn. S
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku / bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status perkawinan : Kawin
Alamat : JL.Banjar raya rt.51
Tanggal mrs : 10-11-2004
Tanggal wawancara : 13-11-2004
No.register : 54.79.07
Diagnosa medis : Dyspepsia
Penanggung jawab : klien sendiri

II. Pola fungsional.

A.Persepsi kesehatan dan penanganan kesehatan.
1. Keluhan utama.
Klien merasa mual dan ingin muntah jika makan, nyeri tekan pada ulu
hati dan dada terasa terbakar serta terasa panas.
2. Riwayat penyakit sekarang.
Selama satu hari klien mengeluh nyeri pada ulu hati yang dirasakan
secara tiba-tiba oleh klien pada pagi hari, sebelum berangkat
bekerja.Nyeri sudah dirasakan sejak beberapa hari yang lalu namun tidak
sehebat pada keluhan saat masuk rumah sakit.
3. Penggunaan obat.
IVFD RL 20 tetes/ menit
Gastridin 20 x 1 amp
Sesden 3 x 1 tablet
4. Riwayat penyakit dahulu.
Klien mempunyai penyakit maag yang dirasakan klien sejak 2 bulan yang
lalu. Klien sering berobat kepuskesmas dan meminum obat yang
diberikan dari puskesmas serta obat yang dibeli klien di warung.
 5. Riwayat penyakit keluarga.
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
maag, atau penyakit saluran pencernaan lainnya.
6. Upaya pencegahan.
7. Prosuder bedah.
Klien sebelumnya tidak pernah menjalani prosuder bedah apapun.
8. Riwayat alergi.
Klien tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat atau bahan alergen
lainnya.
9. Kebiasaan hidup yang mempengaruhi kesehatan.
Klien adalah seorang perokok aktif, menghabiskan satu bungkus rokok
dalam sehari. Klien tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun
ketergantungan terhadap obat-obatan.
10. Riwayat sosial.
Klien seorang yang memiliki pergaulan yang baik dilingkungan kerja
maupun tempat tinggal klien, selama dirawat dan dilakukan tindakan
keperawatan klien juga sangat kooperatif.
11. Laboratorium dan diagnostik.
Protein :+3
Leukosit : 0-2 / LPB
Eritrosit : 0-1/ LPB
Pemeriksaan urinalisa
Warna kuning jernih.
B.Pola nutrisi – metabolik.
1. Masukan nutrisi sebelum sakit.
Klien makan 3 kali dalam sehari, dengan menu nasi, lauk, sayur kadang
ditambah buah. Klien lebih sering minum dengan air teh daripada minum
air putih. Pada sore hari klien makan kue dan minum teh.
2. Masukan nutrisi saat sakit.
Dari satu porsi yang disajikan klien hanya dapat menghabiskan
2-4 sendok makan. Meminum sebanyak 250 ml air putih dalam waktu
12 jam, disebabkan oleh rasa mual serta rasa ingin muntah yang dialami
klien pada saat menelan makanan atau minuman.
C.Pola eliminasi.
1. Sebelum dirawat di rs.
Bab klien sebanyak 1-2 kali dan bak 3-4 kali dalam sehari.
2. Pada saat dirawat di rs.
Selama 4 hari klien dirawat di RS klien belum ada bab. Bak klien tidak
menggunakan alat bantu (kateter). Tetapi dengan frekuensi yang sering
tetapi jumlah urine yang sedikit.
D.Pola aktivitas- latihan.
Mobilisasi klien ditempat tidur masih dapat dilakukan klien secara mandiri,
sedangkan berpakain dan toileting klien dibantu oleh keluarga dan
perawat.Rentang gerak klien baik.
E. Pola tidur – istirahat.
Sebelum sakit klien tidur selama 7-8 jam dalam sehari.pada saat dirawat di rs
klien hanya tidur selama 4-5 jam dalam sehari. Tidur klien tampak gelisah dan
sering terbangun disebabkan rasa nyeri yang dirasakan oleh klien pada ulu
hati.
F. Pola kognitif-konseptual.
1. Pendengaran.
Fungsi pendengaran klien dalam batas normal.klien mau menoleh jika
dipanggil nama klien.
2. Penglihatan.
Fungsi penglihatan klien dalam batas normal. Klien dapat melihat jari
tangan serta tangan perawat dalam jarak 2 meter.
3. Nyeri – ketidaknyamanan.
Klien tampak gelisah,menahan rasa nyeri pada ulu hati.
G.Pola persepsi-konsep diri.
Klien tampak gelisah dan selalu bertanya tentang penyakit yang diderita. Klien
menanyakan kapan diperbolehkan pulang dan ingin dirawat jalan saja, agar
dapat mulai bekerja untuk dapat membiayai kedua anak dan keluarganya.
Biaya perawatan untuk sementara ditanggung oleh klien sendiri dan akan
diganti oleh perusahaan tempat klien bekerja.
H.Pola peran-hubungan.
Klien bekerja sebagai seorang karyawan perusahaan swasta. Keperdulian
keluarga mengenai perawatan klien baik, keluarga selalu menunggui klien
secara bergantian selama dirawat di RS.
I. Pola seksualitas-reproduksi.
Klien berjenis kelamin laki-laki mempunyai satu orang putera serta seorang
putri.
J. Pola koping – toleransi stres.
Klien merasa bingung tentang penyakit yang diderita ditandai dengan klien
selalu menanyakan tentang diagnosa penyakitnya. Lamanya masa
penyembuhan dan kemungkinan rawat jalan.hal-hal diatas yang menjadi faktor
penyebab stres pada diri klien semua keputusan mengenai perawatan
ditentukan bersama keluarga.
III. Pemeriksaan fisik.
A. Keadaan umum.
Penampilan klien tampak lemah, kesadaran composmentis.
Tanda vital (13-12-2004)
TD : 110/ 70 mMhg
Nadi : 70 x / menit
RR : 20 x / menit
Temp : 37 0 C
B. Kepala.
Bentuk kepala simetris, pada kulit kepala tidak ada kotoran atau ketombe.
Pertumbuhan rambut merata, warna rambut hitam.
C. Kulit.
Warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis dan ikterik.turgor kulit jelek
(kembali < 2 detik jika dicubit). Kelembaban kulit kurang karena intake cairan
yang kurang.
D. Penglihatan-mata.
Fungsi penglihatan klien dalam normal, klien dapat melihat jari dan tangan
perawat pada jarak 2 meter. Reflek pupil terhadap cahaya baik, konjungtiva
anemis, tidak ada ikterik pada sklera.
E. Penciuman-hidung.
Fungsi penciuman klien dalam batas normal, klien dapat membedakan bau
minyak kayu putih dan alkohol tidak terddapat peradangan/polip.
F. Pendengaran-telinga.
Daun telinga tampak simetris, fungsi pendengaran klien dalam batas normal.
Klien dapat mendengar pada saat nama klien disebutkan.
G. Mulut.
Tampak bersih pada gusi tidak ada lesi atau berdarah. Pada gigi tidak ada
caries atau plag. Tidak ada peradangan pada tonsil, lidah bersih, fungsi
pengecapan klien baik, mukosa kering.
H. Leher.
Tidak ada benjolan maupun rasa nyeri, leher tampak bersih tidak ada
keterbatasan pada gerak leher klien, klien dapat berbicara dengan lancar.
I. Dada-pernafasan.
Bentuk dan pergerakan dinding dada simetris. Irama pernafasan teratur tidak
terdapat kelainan serta nyeri tekan pada daerah dada. Frekuensi pernafasan
24 X permenit.
J. Abdomen.
Bentuk simetris, tidak ada edema maupun pembesaran hepar. Bising usus 6
kali dalam satu menit. Tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium.
 K. Ekstrimitas atas dan bawah.
Tidak ada keterbatasan gerak, fraktur, edema, varises atau kelainan lain pada
ekstrimitas atas dan bawah, skala kekuatan otot 5 (normal). Klien dapat
melakukan gerakan dengan tahanan dan gaya gravitasi.
IV. Data fokus.
A. Dada-pernafasan.
Klien merasa panas pada dada (heart burn) tidak terdapat nyeri pada dada.
B. Abdomen.
Klien merasa nyeri pada ulu hati, nyeri bertambah jika ditekan pada abdomen.
Klien selalu merasa mual serta ingin muntah jika menelan makanan. Klien
hanya mampu makan 2-3 sendok makan dari porsi disajikan karena makanan
yang ditelan kembali (refluks) keluar, skala nyeri 2 (sedang).
V. Analisa data.

No. Hari/Tanggal Data Etiologi Masalah

1. Selasa Ds- Klien mengeluh nyeri Nyeri yang hilang Nyeri akut
14 Desember 2005 pada ulu hati. timbul. sehubungan dengan
Do-klien tampak gelisah. penyakitnya.
-skala nyeri 2 (sedang).
Risiko tinggi
2. Selasa Ds-klien mengatakan Pembatasan terhadap
14 Desember 2005 Frekuensi bak sering cairan kekurangan volume
Tetapi jumlah urine berhubungan cairan.
Hanya dalam tetesan. dengan mual dan
-klien mengatakan takut muntah.
merasa mual dan
muntah jika minum.
Do-membran mukosa
Kering.
-turgor kulit jelek
(kembali > 2 detik)
-tanda vital:
Td 110 /70 mMhg
Nadi 70 x / menit
RR 20 x / menit
Temp 370C
Perubahan nutrisi
3. Selasa Ds-klien mengatakan tidak Pembatasan diet kurang dari
14 Desember 2005 Makan . berhubungan kebutuhan tubuh.
-klien selalu merasa dengan mual dan
mual dan ingin muntah muntah.
jika menelan makanan.
Do-Dari satu porsi yang
Disajikan klien hanya
Mau makan 2-4 sendok
Makan. Kurang
4. Selasa Ds-klien menyatakan Klien selalu pengatahuan
14 Desember 2005 Ketidaktahuan tentang bertanya setiap tentang kondisi,
Mengenai penyakitnya. kali dilakukan prognosis
Do klien selalu tindakan serta kebutuhan
Menanyakan tentang: perawatan. pengobatan.
-diagnosa penyakitnya
-fungsi dari pengobatan
yang diberikan.
-makanan yang di
pantang.