CLINICAL PRIVILEGE RADIOGRAFER

RUMAH SAKIT MAWAR

Nama Lengkap : Nidya Natalia Chandra

Alamat/ tempat tinggal :
Telephon :

Tanggal Lulus Keterangan

(1)

KURSUS/ PELATIHAN :

No. Tanggal/Lulus Nama Instalasi Pendidikan dan Macam Kegiatan

1
2
3
4
5
6
7
8

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakunan pekerjaan sebagai

radiographer. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosudur tehnik seperti
terlampir sebagai bagian dari kewenangan klinis ( clinical privilage )

Surabaya, 26 Maret 2012

Hormat saya,

Nidya Natalia Chandra

nugtjan
 CLINICAL PRIVILEGE RADIOGRAFER

Nama :
NO MATERI DIMINTA SETUJUI
MEMBUAT DAN MENCETAK 
Penjabaran Standar Kompetensi Sesuai Fungsi
1. Kompetensi Untuk Fungsi Pelaksana
a. Kelompok Unit Kompetensi Radiodiagnostik Konvensional
1 1) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Alat Gerak Atas (Ext. Superior);
2 2) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Alat Gerak Bawah (Ext. Inferior);
3 3) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Perut / Abdomen;
4 4) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Dada / Thorax;
5 5) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Tulang Belakang / Columna Vertebralis
6 6) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Kepala / Schedel;
7 7) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
8 Tulang Wajah / Facial Bone
9 8) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Tulang Panggul / Pelvis;
10 9) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Bone Survey
11 10) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Gigi Geligi dan Panoramic;
12 11) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Saluran Pernapasan / Tr. Respiratorius;
13 12) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Saluran Pencernaan / Tr. Digestifus;
14 13) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Saluran Perkencingan / Tr. Urinarius;
14) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi
Sistim Reproduksi / Tr. Genitalia;
15 15) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Sistim Persyarafan / Tr. Neurologis;
16 16) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Sistim Hormon / Tr. Billiaris;
17 17) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Sistim Pembuluh Darah Arteri / Arteriografi;
18 18) Unit Kompetensi Melaksanakan Radiografi 
Sistim Pembuluh Darah Vena / Venografi.
19 19) Unit Kompetensi Upaya Proteksi Radiasi 
20 20) Unit Kompetensi Implementasi QA/QC 
b. Kelompok Unit Kompetensi Imejing CT Scan
nugtjan
 21 1) Unit kompetensi melaksanakan

pemeriksaan kepala / otak.
22 2) Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan 
sinus paranasal
23 3) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan nasopharynk.
24 4) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan orbita.
25 5) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan leher.
26 6) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan abdomen.
27 7) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan thorax.
28 8) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan tulang belakang.
29 9) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan pelvis.
30 10) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan alat gerak atas.
31 11) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan alat gerak bawah.
32 12) Unit Kompetensi Upaya Proteksi Radiasi 
33 13) Unit Kompetensi Implementasi QA/QC 
c. Kelompok Unit Kompetensi Imejing MRI
35 1) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan kepala
36 2) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan otak.
37 3) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan leher.
38 4) Unit kompetensi melaksanakan

pemeriksaan mediastinum
39 5) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan thorax.
40 6) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan abdomen.
41 7) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan tulang belakang.
42 8) Unit kompetensi melaksanakan 
pemeriksaan muskuloskeletal.
43 9) Unit Kompetensi Implementasi QA/Q 
d. Kelompok Unit Kompetensi Imejing USG
44 1) Unit kompetensi melaksanakan scanning

liver.

nugtjan
 45 2) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
empedu.
46 3) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
ginjal.
47 4) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
pankreas.

48 5) Unit kompetensi melaksanakan scanning 

limpa.
49 6) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
aorta abdominalis.
50 7) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
vena cava inferior. .
51 8) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
pelvis
52 9) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
obstetric.
53 10) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
payudara.
54 11) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
thyroid
55 12) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
scorotom.
56 13) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
Neonatal.
57 14) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
Appendix.
58 15) Unit Kompetensi Implementasi QA/QC 
e. Kelompok Unit Kompetensi Bidang Radioterapi
59 1) Unit kompetensi melaksanakan teknik radiasi 
eksterna.
60 2) Unit kompetensi melaksanakan teknik 
radioterapi kuratif
61 3) Unit kompetensi melaksanakan teknik 
radioterapi valiatif
62 4) Unit kompetensi melaksanakan teknik 
radioterapi pra-bedah.
63 5) Unit kompetensi melaksanakan teknik 
radioterapi pasca bedah.
64 6) Unit kompetensi melaksanakan teknik 
radiasi interna.
65 7) Unit kompetensi melaksanakan teknik 
afterloading
66 8) Unit kompetensi melaksanakan teknik intra 
caviter.
67 9) Unit kompetensi melaksanakan teknik 
inflantasi.
nugtjan
 68 10) Unit kompetensi melaksanakan teknik 
radiasi sistemic.
69 11) Unit kompetensi melaksanakan teknik 
radioterapi total body irradiation.
70 12) Unit kompetensi melaksanakan teknik 
radioterapi hemi body.
71 13) Unit kompetensi melaksanakan teknik 
radioterapi sterios static.
72 14) Unit kompetensi melaksanakan teknik 
radioterapi total skin irradiation.
73 15) Unit kompetensi melaksanakan teknik 
radioterapi intra operative.
74 16) Unit kompetensi melaksanakan teknik 
radioterapi IMRT.
75 17) Unit Kompetensi Upaya Proteksi Radiasi 
76 18) Unit Kompetensi Implementasi QA/QC 
f. Kelompok Unit Kompetensi Bidang Kedokteran Nuklir
77 1) Unit kompetensi melaksanakan scanning

liver.
78 2) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
empedu.
79 3) Unit kompetensi melaksanakan scanning ginjal 
80 4) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
pankreas.
81 5) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
limpa.
82 6) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
aorta abdominalis.
83 7) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
vena cava inferior.
84 8) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
pelvis.
85 9) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
obstetric.
86 10) Unit kompetensi melaksanakan scanning 
whole body.
87 11) Unit Kompetensi Upaya Proteksi Radias 
88 12) Unit Kompetensi Implementasi QA/Q 
2. Kompetensi Untuk Fungsi Manajerial / Pengelola
89 a. Unit Kompetensi melaksanakan

pengelolaan Pelayanan Radiografi
Konvensional
90 b. Unit Kompetensi melaksanakan 
pengelolaan Pelayanan CT Scan
91 c. Unit Kompetensi melaksanakan 
pengelolaan Pelayanan MRI
nugtjan
 92 d. Unit Kompetensi melaksanakan 
pengelolaan Pelayanan USG
93 e. Unit Kompetensi melaksanakan 
pengelolaan Pelayanan Radioterapi
94 f. Unit Kompetensi melaksanakan pengelolaan 
Pelayanan Kedokteran Nuklir
95 g. Unit Kompetensi melaksanakan 
pengelolaan Upaya Proteksi Radiasi
96 h. Unit Kompetensi melaksanakan 
pengelolaan Implementasi QA/QC
3. Kompetensi Untuk Fungsi Pendidik dan Pembimbing
97 a. Unit Kompetensi melaksanakan pendidikan

dan bimbingan di bidang Radiografi
Konvensional
98 b. Unit Kompetensi melaksanakan pendidikan 
dan bimbingan di bidang CT Scan
99 c. Unit Kompetensi melaksanakan pendidikan 
dan bimbingan di bidang MRI
100 d. Unit Kompetensi melaksanakan pendidikan 
dan bimbingan di bidang USG
101 e. Unit Kompetensi melaksanakan pendidikan 
dan bimbingan di bidang Radioterapi
102 f. Unit Kompetensi melaksanakan pendidikan 
dan bimbingan di bidang Kedokteran Nuklir
103 g. Unit Kompetensi melaksanakan pendidikan 
dan bimbingan di bidang Upaya Proteksi
Radiasi
104 h. Unit Kompetensi melaksanakan pendidikan 
dan bimbingan di bidang Implementasi QA/QC
4. Kompetensi Untuk Fungsi Peneliti dan Penyuluh
105 a. Unit Kompetensi melaksanakan penelitian 
bidang Radiografi Konvensional
106 b. Unit Kompetensi melaksanakan penelitian 
bidang CT Scan
107 c. Unit Kompetensi melaksanakan penelitian 
bidang MRI
108 d. Unit Kompetensi melaksanakan penelitian 
bidang USG
109 e. Unit Kompetensi melaksanakan penelitian 
bidang Radioterapi
110 f. Unit Kompetensi melaksanakan penelitian 
bidang Kedokteran Nuklir
111 g. Unit Kompetensi melaksanakan penelitian 
bidang Upaya Proteksi Radiasi
112 h. Unit Kompetensi melaksanakan penelitian 
bidang QA/QC

nugtjan
 5. Kompetensi Untuk Fungsi Kewirausahaan
113 a. Unit Kompetensi mengaplikasikan 
kewirausahaan bidang Radiografi
Konvensional

114 b. Unit Kompetensi mengaplikasikan 

kewirausahaan bidang CT Scan
115 c. Unit Kompetensi mengaplikasikan 
kewirausahaan bidang MRI
d. Unit Kompetensi mengaplikasikan
kewirausahaan bidang USG
116 e. Unit Kompetensi mengaplikasikan 
kewirausahaan Radioterapi
117 f. Unit Kompetensi mengaplikasikan 
kewirausahaan Kedokteran Nuklir.

Magelang 01 September 2016

Radiografer

.................................................

nugtjan