REKAPITULASI SURVEY RUMAH SEHAT

PUSKESMAS : MEDONO
KELURAHAN : MEDONO
JUMLAH RESPONDEN : 40 RUMAH

NO KOMP DINILAI KRITERIA TOTAL %

I KOMPONEN RUMAH
1 Langit-langit a. Tidak ada 8 20
b. Ada, Kotor 0 0
c. Ada, Bersih 32 80
2 Dinding a. Bukan tembok 2 5
b. Semi permanen 0 0
c. Permanen 38 95
3 Lantai a. Tanah 2 5
b. Papan 0 0
c. Plester / Keramik 38 95
4 Jendela R.Tidur a. Tidak ada 22 55
b. Ada 27 67.5
5 Jendela R.Keluarga a. Tidak ada 2 5
b. Ada 38 95
6 Ventilasi a. Tidak ada 2 5
b. Ada < 10% 25 62.5
c. Ada > 10% 13 32.5
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 1 2.5
b. Ada < 10% 39 97.5
c. Ada > 10% 0 0
8 Pencahayaan a. Tidak terang 2 5
b. Kurang terang 9 22.5
c. Terang & tidak silau 31 77.5
II SARANA SANITASI
1 SAB a. Tidak ada 0 0
b. Ada, bukan milik sendiri, (TMS) 0 0
c. Ada, milik sendiri, (TMS) 1 2.5
d. Ada, bukan milik sendiri, (MS) 5 12.5
e. Ada, milik sendiri, (MS) 34 85
2 Jamban a. Tidak ada 0 0
b. Ada, NLA, tak tertutup ke sungai 0 0
c. Ada, NLA, tertutup tidak ke sungai 0 0
d. Ada, NLA, tertutup, septic tank 0 0
e. Ada, leher angsa, septic tank 40 100
3 SPAL a. Tidak ada 0 0
b. Ada, < 10 m dari SAB 0 0
c. Ada, dialirkan ke selokan, terbuka 3 7.5
d. Ada, dialirkan ke selokan, tertutup 37 92.5
4 Tempat Sampah a. Tidak ada 1 2.5
b. Ada, tidak kedap air, terbuka 2 5
c. Ada, kedap air, terbuka 18 45
d. Ada, kedap air, tertutup 4 10
III PERILAKU PENGHUNI
1 Buka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 13 32.5
b. Kadang-kadang 1 2.5
c. Setiap hari 26 65
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 2 5
keluarga b. Kadang-kadang 0 0
c. Setiap hari 38 95
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0 0
dan halaman b. Kadang-kadang 15 37.5
c. Setiap hari 40 100
4 Membuang tinja bayi dan a. Dibuang sembarangan 0 0
balita ke jamban b. Kadang-kadang 4 10
c. Setiap hari dibuang ke jamban 30 75
5 Membuang sampah pada a. Dibuang sembarangan 1 2.5
Tempat Sampah b. Kadang-kadang 1 2.5
c. Setiap hari 38 95
SEHAT ( S ) 28 70
TIDAK SEHAT ( TS ) 12 30
 DATA SANITASI DASAR KEL MEDONO
TAHUN 2018
RW I
SARANA
NO RT SAB TEMPAT SALURAN
SGL PDAM PAMSIMAS SPT JAMBAN AIR LIMBAH
SAMPAH
1 Rt 01
2 Rt 02 37 9 2 0 48 33 48
3 Rt 03
4 Rt 04
5 Rt 05 48 10 0 0 58 51 58
6 Rt 06 45 4 0 0 42 48 49
7 Rt 07 33 19 0 0 52 52 52
JUMLAH 163 42 2 0 200 184 207
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK : ALAMAT KK : JML ANGGOTA KK: NILAI : Puskesmas Medono

1. Bayu kristanto 1. RT 05 RW 0I 1 . 4 jiwa 1. 1193 Kelurahan : MEDONO
2 . Rondiyah 2. RT 05 RW 0I 2 . 2 jiwa 2. 993 Tanggal :
3 . Hadi Sutrisna 3. RT 05 RW 0I 3. 3 jiwa 3. 1218
4 . Yusroh 4. RT 05 RW 0I 4 . 3 jiwa 4. 1218
5. Warmat 5. RT 05 RW 0I 5 . 8 jiwa 5. 1037

HASIL PENILAIAN (NO KK)

NO KOMP DINILAI KRITERIA NILAI BOBOT TOTAL
1 2 3 4 5
I KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0 0 0
b. Ada, Kotor 1 0
c. Ada, Bersih 2 62 62 62 62 248
2 Dinding a. Bukan tembok 1 0
b. Semi permanen 2 0
c. Permanen 3 93 93 93 93 93 465
3 Lantai a. Tanah 0 0 0
b. Papan 1 0
c. Plester / Keramik 2 62 62 62 62 248
4 Jendela R.Tidur a. Tidak ada 0 0 0
b. Ada 1 31 31 31 31 124
5 Jendela R.Keluarga a. Tidak ada 0 0
b. Ada 1 31 31 31 31 31 155
6 Ventilasi a. Tidak ada 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 31 31 31 155
c. Ada > 10% 2 0
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 31 31 31 155
c. Ada > 10% 2 0
8 Pencahayaan a. Tidak terang 0 0
b. Kurang terang 1 0
c. Terang & tidak silau 2 62 62 62 62 62 310
II SARANA SANITASI 25 0
1 SAB a. Tidak ada 0 0
b. Ada, bukan milik sendiri, (TMS) 1 0
c. Ada, milik sendiri, (TMS) 2 0
d. Ada, bukan milik sendiri, (MS) 3 75 75
e. Ada, milik sendiri, (MS) 4 100 100 100 100 400
2 Jamban a. Tidak ada 0 0
b. Ada, NLA, tak tertutup ke sungai 1 0
c. Ada, NLA, tertutup tidak ke sungai 2 0
d. Ada, NLA, tertutup, septic tank 3 0
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 500
3 SPAL a. Tidak ada 1 0
b. Ada, < 10 m dari SAB 2 0
c. Ada, dialirkan ke selokan, terbuka 3 0
d. Ada, dialirkan ke selokan, tertutup 4 100 100 100 100 100 500
4 Tempat Sampah a. Tidak ada 0 0 0
b. Ada, tidak kedap air, terbuka 1 0
c. Ada, kedap air, terbuka 2 0
d. Ada, kedap air, tertutup 3 75 75 75 75 300
III PERILAKU PENGHUNI 44 0
1 Buka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0 0 0
b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 352
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0 0
keluarga b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0 0
dan halaman b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
4 Membuang tinja bayi dan a. Dibuang sembarangan 0 0
balita ke jamban b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 440
5 Membuang sampah pada a. Dibuang sembarangan 0 0 0
Tempat Sampah b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 352
TOTAL HASIL PENILAIAN 1193 993 1218 1218 1037

Keterangan : Pekalongan,
Hasil Penilaian = NILAI X BOBOT Petugas
SEHAT : 1. Memenuhi persyaratan minimal komponen rumah & sarana sanitasi ( cetak tebal )
2. Memenuhi persyaratan maksimal komponen perilaku ( cetak tebal )
3. SCORE : 1068:1200 Achmad Hufron, Amd. KL
TAK SEHAT : Tak memenuhi salah satu persyaratan diatas. NRPB.19830827 201406 10 001
0
0
4
0
0
4
1
0
3
0
4
0
4
0
4
0
0
4
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK : ALAMAT KK : JML ANGGOTA KK: NILAI : Puskesmas Medono

1. Iksan. A 1. RT 05 RW 0I 1 . 4 jiwa 1. 980 Kelurahan : MEDONO
2 . Mardono 2. RT 05 RW 0I 2 . 5 jiwa 2. 925 Tanggal :
3 . Markomah 3. RT 05 RW 0I 3. 6 jiwa 3. 1137
4 . Suudi 4. RT 05 RW 0I 4 . 5 jiwa 4. 950
5. Mundakir 5. RT 05 RW 0I 5 . 8 jiwa 5. 987

HASIL PENILAIAN (NO KK)

NO KOMP DINILAI KRITERIA NILAI BOBOT TOTAL
1 2 3 4 5
I KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0 0 0 0 0
b. Ada, Kotor 1 0
c. Ada, Bersih 2 62 62 124
2 Dinding a. Bukan tembok 1 31 31
b. Semi permanen 2 0
c. Permanen 3 92 62 62 62 278
3 Lantai a. Tanah 0 0
b. Papan 1 0
c. Plester / Keramik 2 62 62 62 62 62 310
4 Jendela R.Tidur a. Tidak ada 0 0 0 0 0 0
b. Ada 1 31 31
5 Jendela R.Keluarga a. Tidak ada 0 0
b. Ada 1 31 31 31 31 31 155
6 Ventilasi a. Tidak ada 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 31 31 124
c. Ada > 10% 2 62 62
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 31 31 31 155
c. Ada > 10% 2 0
8 Pencahayaan a. Tidak terang 0 0
b. Kurang terang 1 31 31 31 31 124
c. Terang & tidak silau 2 62 62
II SARANA SANITASI 25 0
1 SAB a. Tidak ada 0 0
b. Ada, bukan milik sendiri, (TMS) 1 0
c. Ada, milik sendiri, (TMS) 2 0
d. Ada, bukan milik sendiri, (MS) 3 0
e. Ada, milik sendiri, (MS) 4 100 100 100 100 100 500
2 Jamban a. Tidak ada 0 0
b. Ada, NLA, tak tertutup ke sungai 1 0
c. Ada, NLA, tertutup tidak ke sungai 2 0
d. Ada, NLA, tertutup, septic tank 3 0
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 500
3 SPAL a. Tidak ada 1 0
b. Ada, < 10 m dari SAB 2 0
c. Ada, dialirkan ke selokan, terbuka 3 75 75
d. Ada, dialirkan ke selokan, tertutup 4 100 100 100 100 400
4 Tempat Sampah a. Tidak ada 0 0
b. Ada, tidak kedap air, terbuka 1 25 25 50
c. Ada, kedap air, terbuka 2 50 50 50 150
d. Ada, kedap air, tertutup 3 0
III PERILAKU PENGHUNI 44 0
1 Buka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0 0 0 0 0 0
b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0 0
keluarga b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0 0
dan halaman b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
4 Membuang tinja bayi dan a. Dibuang sembarangan 0 0
balita ke jamban b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 440
5 Membuang sampah pada a. Dibuang sembarangan 0 0
Tempat Sampah b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
TOTAL HASIL PENILAIAN 980 925 1137 950 987

Keterangan : Pekalongan,
Hasil Penilaian = NILAI X BOBOT Petugas
SEHAT : 1. Memenuhi persyaratan minimal komponen rumah & sarana sanitasi ( cetak tebal )
2. Memenuhi persyaratan maksimal komponen perilaku ( cetak tebal )
3. SCORE : 1068:1200 Achmad Hufron, Amd. KL
TAK SEHAT : Tak memenuhi salah satu persyaratan diatas. NRPB.19830827 201406 10 001
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK : ALAMAT KK : JML ANGGOTA KK: NILAI : PUSKESMAS MEDONO

1. Musidin 1. RT 05 RW 0I 1 . 1 jiwa 1. 601 Kelurahan : Medono
2 . Yuli Ekanto 2. RT 05 RW 0I 2 . 6 jiwa 2. 1193 Tanggal :
3 . M.Irfan 3. RT 05 RW 0I 3. 3 jiwa 3. 1193
4 . Budiono 4. RT 05 RW 0I 4 . 4 jiwa 4. 924
5. M.Iqbal 5. RT 05 RW 0I 5 . 3 jiwa 5. 1150

HASIL PENILAIAN (NO KK)

NO KOMP DINILAI KRITERIA NILAI BOBOT TOTAL
1 2 3 4 5
I KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0 0 0
b. Ada, Kotor 1 0
c. Ada, Bersih 2 62 62 62 62 248
2 Dinding a. Bukan tembok 1 31 31
b. Semi permanen 2 0
c. Permanen 3 93 93 93 93 372
3 Lantai a. Tanah 0 0 0
b. Papan 1 0
c. Plester / Keramik 2 62 62 62 62 248
4 Jendela R.Tidur a. Tidak ada 0 0 0 0 0
b. Ada 1 31 31 62
5 Jendela R.Keluarga a. Tidak ada 0 0 0 0
b. Ada 1 31 31 31 93
6 Ventilasi a. Tidak ada 0 0 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 62
c. Ada > 10% 2 62 62
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 31 31 124
c. Ada > 10% 2 0
8 Pencahayaan a. Tidak terang 0 0
b. Kurang terang 1 31 31
c. Terang & tidak silau 2 62 62 62 62 248
II SARANA SANITASI 25 0
1 SAB a. Tidak ada 0 0
b. Ada, bukan milik sendiri, (TMS) 1 0
c. Ada, milik sendiri, (TMS) 2 50 50
d. Ada, bukan milik sendiri, (MS) 3 0
e. Ada, milik sendiri, (MS) 4 100 100 100 100 400
2 Jamban a. Tidak ada 0 0
b. Ada, NLA, tak tertutup ke sungai 1 0
c. Ada, NLA, tertutup tidak ke sungai 2 0
d. Ada, NLA, tertutup, septic tank 3 0
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 500
3 SPAL a. Tidak ada 1 0
b. Ada, < 10 m dari SAB 2 0
c. Ada, dialirkan ke selokan, terbuka 3 75 75
d. Ada, dialirkan ke selokan, tertutup 4 100 100 100 100 400
4 Tempat Sampah a. Tidak ada 0 0
b. Ada, tidak kedap air, terbuka 1 0
c. Ada, kedap air, terbuka 2 50 50 50 50 50 250
d. Ada, kedap air, tertutup 3 0
III PERILAKU PENGHUNI 44 0
1 Buka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0 0 0 0 0
b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 176
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0 0 0 0
keluarga b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 264
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0 0
dan halaman b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
4 Membuang tinja bayi dan a. Dibuang sembarangan 0 0
balita ke jamban b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 88 440
5 Membuang sampah pada a. Dibuang sembarangan 0 0
Tempat Sampah b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
TOTAL HASIL PENILAIAN 601 1193 1193 924 1105

Keterangan : Pekalongan,
Hasil Penilaian = NILAI X BOBOT Petugas
SEHAT : 1. Memenuhi persyaratan minimal komponen rumah & sarana sanitasi ( cetak tebal )
2. Memenuhi persyaratan maksimal komponen perilaku ( cetak tebal )
3. SCORE : 1068:1200 Achmad Hufron, Amd. KL
TAK SEHAT : Tak memenuhi salah satu persyaratan diatas. NRPB.19830827 201406 10 001
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK : ALAMAT KK : JML ANGGOTA KK: NILAI : PUSKESMAS MEDONO

1. Agus H 1. RT 05 RW 0I 1 . 3 jiwa 1. 1180 Kelurahan : Medono
2 . Subiarno 2. RT 05 RW 0I 2 . 5 jiwa 2. 1180 Tanggal :
3 . Hasnudin 3. RT 05 RW 0I 3. 3 jiwa 3. 1199
4 . Dodi S 4. RT 05 RW 0I 4 . 4 jiwa 4. 1162
5. Amir 5. RT 05 RW 0I 5 . 3 jiwa 5. 1043

HASIL PENILAIAN (NO KK)

NO KOMP DINILAI KRITERIA NILAI BOBOT TOTAL
1 2 3 4 5
I KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0 0 0
b. Ada, Kotor 1 0
c. Ada, Bersih 2 62 62 62 62 248
2 Dinding a. Bukan tembok 1 0
b. Semi permanen 2 0
c. Permanen 3 93 93 93 93 93 465
3 Lantai a. Tanah 0 0
b. Papan 1 0
c. Plester / Keramik 2 62 62 62 62 62 310
4 Jendela R.Tidur a. Tidak ada 0 0 0
b. Ada 1 31 31 31 31 124
5 Jendela R.Keluarga a. Tidak ada 0 0
b. Ada 1 31 31 31 31 31 155
6 Ventilasi a. Tidak ada 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31
c. Ada > 10% 2 62 62 62 62 248
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 31 31 31 155
c. Ada > 10% 2 0
8 Pencahayaan a. Tidak terang 0 0
b. Kurang terang 1 31 31
c. Terang & tidak silau 2 62 62 62 62 248
II SARANA SANITASI 25 0
1 SAB a. Tidak ada 0 0
b. Ada, bukan milik sendiri, (TMS) 1 0
c. Ada, milik sendiri, (TMS) 2 0
d. Ada, bukan milik sendiri, (MS) 3 0
e. Ada, milik sendiri, (MS) 4 100 100 100 100 100 500
2 Jamban a. Tidak ada 0 0
b. Ada, NLA, tak tertutup ke sungai 1 0
c. Ada, NLA, tertutup tidak ke sungai 2 0
d. Ada, NLA, tertutup, septic tank 3 0
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 500
3 SPAL a. Tidak ada 1 0
b. Ada, < 10 m dari SAB 2 0
c. Ada, dialirkan ke selokan, terbuka 3 75 75
d. Ada, dialirkan ke selokan, tertutup 4 100 100 100 100 400
4 Tempat Sampah a. Tidak ada 0 0
b. Ada, tidak kedap air, terbuka 1 0
c. Ada, kedap air, terbuka 2 50 50 50 50 50 250
d. Ada, kedap air, tertutup 3 0
III PERILAKU PENGHUNI 44 0
1 Buka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0 0 0
b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 352
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0 0
keluarga b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0 0
dan halaman b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
4 Membuang tinja bayi dan a. Dibuang sembarangan 0 0
balita ke jamban b. Kadang-kadang 1 44 44
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 88 352
5 Membuang sampah pada a. Dibuang sembarangan 0 0
Tempat Sampah b. Kadang-kadang 1 44 44
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 352
TOTAL HASIL PENILAIAN 1180 1180 1199 1162 1043

Keterangan : Pekalongan,
Hasil Penilaian = NILAI X BOBOT Petugas
SEHAT : 1. Memenuhi persyaratan minimal komponen rumah & sarana sanitasi ( cetak tebal )
2. Memenuhi persyaratan maksimal komponen perilaku ( cetak tebal )
3. SCORE : 1068:1200 Achmad Hufron, Amd. KL
TAK SEHAT : Tak memenuhi salah satu persyaratan diatas. NRPB.19830827 201406 10 001
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK : ALAMAT KK : JML ANGGOTA KK: NILAI : PUSKESMAS MEDONO

1 Ari 1. RT 05 RW 0I 1 . 5 jiwa 1. 1149 Kelurahan : Medono
2 . Sugimin 2. RT 05 RW 0I 2 . 2 jiwa 2. 1149 Tanggal :
3 . Khalim 3. RT 05 RW 0I 3. 9 jiwa 3. 1043
4 . Amat Amin 4. RT 05 RW 0I 4 . 2 jiwa 4. 1149
5. Hary S 5. RT 05 RW 0I 5 . 4 jiwa 5. 1124

HASIL PENILAIAN (NO KK)

NO KOMP DINILAI KRITERIA NILAI BOBOT TOTAL
1 2 3 4 5
I KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0 0
b. Ada, Kotor 1 0
c. Ada, Bersih 2 62 62 62 62 62 310
2 Dinding a. Bukan tembok 1 0
b. Semi permanen 2 0
c. Permanen 3 93 93 93 93 93 465
3 Lantai a. Tanah 0 0
b. Papan 1 0
c. Plester / Keramik 2 62 62 62 62 62 310
4 Jendela R.Tidur a. Tidak ada 0 0 0
b. Ada 1 31 31 31 31 124
5 Jendela R.Keluarga a. Tidak ada 0 0
b. Ada 1 31 31 31 31 31 155
6 Ventilasi a. Tidak ada 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 31 31 31 155
c. Ada > 10% 2 0
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 31 31 31 155
c. Ada > 10% 2 0
8 Pencahayaan a. Tidak terang 0 0
b. Kurang terang 1 31 31
c. Terang & tidak silau 2 62 62 62 62 248
II SARANA SANITASI 25 0
1 SAB a. Tidak ada 0 0
b. Ada, bukan milik sendiri, (TMS) 1 0
c. Ada, milik sendiri, (TMS) 2 0
d. Ada, bukan milik sendiri, (MS) 3 75 75
e. Ada, milik sendiri, (MS) 4 100 100 100 100 400
2 Jamban a. Tidak ada 0 0
b. Ada, NLA, tak tertutup ke sungai 1 0
c. Ada, NLA, tertutup tidak ke sungai 2 0
d. Ada, NLA, tertutup, septic tank 3 0
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 500
3 SPAL a. Tidak ada 1 0
b. Ada, < 10 m dari SAB 2 0
c. Ada, dialirkan ke selokan, terbuka 3 0
d. Ada, dialirkan ke selokan, tertutup 4 100 100 100 100 100 500
4 Tempat Sampah a. Tidak ada 0 0
b. Ada, tidak kedap air, terbuka 1 0
c. Ada, kedap air, terbuka 2 50 50 50 50 50 250
d. Ada, kedap air, tertutup 3 0
III PERILAKU PENGHUNI 44 0
1 Buka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0 0 0
b. Kadang-kadang 1 44 44
c. Setiap hari 2 88 88 88 264
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0 0
keluarga b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0 0
dan halaman b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
4 Membuang tinja bayi dan a. Dibuang sembarangan 0 0
balita ke jamban b. Kadang-kadang 1 44 44 44 132
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 176
5 Membuang sampah pada a. Dibuang sembarangan 0 0
Tempat Sampah b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
TOTAL HASIL PENILAIAN 1149 1149 1043 1149 1124

Keterangan : Pekalongan,
Hasil Penilaian = NILAI X BOBOT Petugas
SEHAT : 1. Memenuhi persyaratan minimal komponen rumah & sarana sanitasi ( cetak tebal )
2. Memenuhi persyaratan maksimal komponen perilaku ( cetak tebal )
3. SCORE : 1068:1200 Achmad Hufron, Amd. KL
TAK SEHAT : Tak memenuhi salah satu persyaratan diatas. NRPB.19830827 201406 10 001
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK : ALAMAT KK : JML ANGGOTA KK: NILAI : PUSKESMAS MEDONO

1 Isroni 1. RT 05 RW 0I 1 . 5 jiwa 1. 1149 Kelurahan : Medono
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK : ALAMAT KK : JML ANGGOTA KK: NILAI : PUSKESMAS MEDONO

1 Isroni 1. RT 05 RW 0I 1 . 5 jiwa 1. 1199 Kelurahan : Medono
2 . Mulyono 2. RT 05 RW 0I 2 . 2 jiwa 2. 1105 Tanggal :
3 . Misbaulhuda 3. RT 05 RW 0I 3. 9 jiwa 3. 1136
4 . Bani Hasan 4. RT 05 RW 0I 4 . 2 jiwa 4. 1193
5. M.Ridho 5. RT 05 RW 0I 5 . 4 jiwa 5. 1043

HASIL PENILAIAN (NO KK)

NO KOMP DINILAI KRITERIA NILAI BOBOT TOTAL
1 2 3 4 5
I KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0 0
b. Ada, Kotor 1 0
c. Ada, Bersih 2 62 62 62 62 62 310
2 Dinding a. Bukan tembok 1 0
b. Semi permanen 2 0
c. Permanen 3 93 93 93 93 93 465
3 Lantai a. Tanah 0 0
b. Papan 1 0
c. Plester / Keramik 2 62 62 62 62 62 310
4 Jendela R.Tidur a. Tidak ada 0 0 0
b. Ada 1 31 31 31 31 124
5 Jendela R.Keluarga a. Tidak ada 0 0
b. Ada 1 31 31 31 31 31 155
6 Ventilasi a. Tidak ada 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 31 93
c. Ada > 10% 2 62 62 124
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 31 31 31 155
c. Ada > 10% 2 0
8 Pencahayaan a. Tidak terang 0 0
b. Kurang terang 1 31 31
c. Terang & tidak silau 2 62 62 62 62 248
II SARANA SANITASI 25 0
1 SAB a. Tidak ada 0 0
b. Ada, bukan milik sendiri, (TMS) 1 0
c. Ada, milik sendiri, (TMS) 2 0
d. Ada, bukan milik sendiri, (MS) 3 75 75
e. Ada, milik sendiri, (MS) 4 100 100 100 100 400
2 Jamban a. Tidak ada 0 0
b. Ada, NLA, tak tertutup ke sungai 1 0
c. Ada, NLA, tertutup tidak ke sungai 2 0
d. Ada, NLA, tertutup, septic tank 3 0
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 500
3 SPAL a. Tidak ada 1 0
b. Ada, < 10 m dari SAB 2 0
c. Ada, dialirkan ke selokan, terbuka 3 0
d. Ada, dialirkan ke selokan, tertutup 4 100 100 100 100 100 500
4 Tempat Sampah a. Tidak ada 0 0
b. Ada, tidak kedap air, terbuka 1 0
c. Ada, kedap air, terbuka 2 50 50 50 50 50 250
d. Ada, kedap air, tertutup 3 0
III PERILAKU PENGHUNI 44 0
1 Buka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0 0 0
b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 352
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0 0
keluarga b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0 0
dan halaman b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
4 Membuang tinja bayi dan a. Dibuang sembarangan 0 0
balita ke jamban b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 264
5 Membuang sampah pada a. Dibuang sembarangan 0 0
Tempat Sampah b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
TOTAL HASIL PENILAIAN 1199 1105 1136 1193 1043

Keterangan : Pekalongan,
Hasil Penilaian = NILAI X BOBOT Petugas
SEHAT : 1. Memenuhi persyaratan minimal komponen rumah & sarana sanitasi ( cetak tebal )
2. Memenuhi persyaratan maksimal komponen perilaku ( cetak tebal )
3. SCORE : 1068:1200 Achmad Hufron, Amd. KL
TAK SEHAT : Tak memenuhi salah satu persyaratan diatas. NRPB.19830827 201406 10 001
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK : ALAMAT KK : JML ANGGOTA KK: NILAI : PUSKESMAS MEDONO

1 M Abdulah 1. RT 05 RW 0I 1 . 4 jiwa 1. 1117 Kelurahan : Medono
2 . Nur Asiyah 2. RT 05 RW 0I 2 . 1 jiwa 2. 967 Tanggal :
3 . T Rizky 3. RT 05 RW 0I 3. 3 jiwa 3. 1174
4 . Rochmad 4. RT 05 RW 0I 4 . 3 jiwa 4. 1180
5. Wacyadi 5. RT 05 RW 0I 5 . 1 jiwa 5. 1148

HASIL PENILAIAN (NO KK)

NO KOMP DINILAI KRITERIA NILAI BOBOT TOTAL
1 2 3 4 5
I KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0 0 0
b. Ada, Kotor 1 0
c. Ada, Bersih 2 62 62 62 62 248
2 Dinding a. Bukan tembok 1 0
b. Semi permanen 2 0
c. Permanen 3 93 93 93 93 93 465
3 Lantai a. Tanah 0 0
b. Papan 1 0
c. Plester / Keramik 2 62 62 62 62 62 310
4 Jendela R.Tidur a. Tidak ada 0 0 0 0
b. Ada 1 31 31 31 93
5 Jendela R.Keluarga a. Tidak ada 0 0
b. Ada 1 31 31 31 31 31 155
6 Ventilasi a. Tidak ada 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 62
c. Ada > 10% 2 62 62 62 186
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 31 31 31 155
c. Ada > 10% 2 0
8 Pencahayaan a. Tidak terang 0 0
b. Kurang terang 1 31 31
c. Terang & tidak silau 2 62 62 62 62 248
II SARANA SANITASI 25 0
1 SAB a. Tidak ada 0 0
b. Ada, bukan milik sendiri, (TMS) 1 0
c. Ada, milik sendiri, (TMS) 2 0
d. Ada, bukan milik sendiri, (MS) 3 75 75
e. Ada, milik sendiri, (MS) 4 100 100 100 100 400
2 Jamban a. Tidak ada 0 0
b. Ada, NLA, tak tertutup ke sungai 1 0
c. Ada, NLA, tertutup tidak ke sungai 2 0
d. Ada, NLA, tertutup, septic tank 3 0
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 500
3 SPAL a. Tidak ada 1 0
b. Ada, < 10 m dari SAB 2 0
c. Ada, dialirkan ke selokan, terbuka 3 0
d. Ada, dialirkan ke selokan, tertutup 4 100 100 100 100 100 500
4 Tempat Sampah a. Tidak ada 0 0
b. Ada, tidak kedap air, terbuka 1 0
c. Ada, kedap air, terbuka 2 62 62 62 62 62 310
d. Ada, kedap air, tertutup 3 0
III PERILAKU PENGHUNI 44 0
1 Buka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0 0 0 0
b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 264
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0 0
keluarga b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0 0
dan halaman b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
4 Membuang tinja bayi dan a. Dibuang sembarangan 0 0
balita ke jamban b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 264
5 Membuang sampah pada a. Dibuang sembarangan 0 0
Tempat Sampah b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
TOTAL HASIL PENILAIAN 1117 967 1174 1180 1148

Keterangan : Pekalongan,
Hasil Penilaian = NILAI X BOBOT Petugas
SEHAT : 1. Memenuhi persyaratan minimal komponen rumah & sarana sanitasi ( cetak tebal )
2. Memenuhi persyaratan maksimal komponen perilaku ( cetak tebal )
3. SCORE : 1068:1200 Achmad Hufron, Amd. KL
TAK SEHAT : Tak memenuhi salah satu persyaratan diatas. NRPB.19830827 201406 10 001
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK : ALAMAT KK : JML ANGGOTA KK: NILAI : PUSKESMAS MEDONO

1 M Teguh 1. RT 05 RW 0I 1 . 4 jiwa 1. 1136 Kelurahan : Medono
2 . M Agus 2. RT 05 RW 0I 2 . 4 jiwa 21,162 Tanggal :
3 . Toyib 3. RT 05 RW 0I 3. 4 jiwa 3. 1105
4 . Nugroho 4. RT 05 RW 0I 4 . 5 jiwa 4. 1168
5. Tyan 5. RT 05 RW 0I 5 . 3 jiwa 5. 1193

HASIL PENILAIAN (NO KK)

NO KOMP DINILAI KRITERIA NILAI BOBOT TOTAL
1 2 3 4 5
I KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0 0 0
b. Ada, Kotor 1 0
c. Ada, Bersih 2 62 62 62 62 248
2 Dinding a. Bukan tembok 1 0
b. Semi permanen 2 0
c. Permanen 3 93 93 93 93 93 465
3 Lantai a. Tanah 0 0
b. Papan 1 0
c. Plester / Keramik 2 62 62 62 62 62 310
4 Jendela R.Tidur a. Tidak ada 0 0
b. Ada 1 31 31 31 31 31 155
5 Jendela R.Keluarga a. Tidak ada 0 0
b. Ada 1 31 31 31 31 31 155
6 Ventilasi a. Tidak ada 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 31 93
c. Ada > 10% 2 62 62 124
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0 0
b. Ada < 10% 1 31 31 31 31 31 155
c. Ada > 10% 2 0
8 Pencahayaan a. Tidak terang 0 0
b. Kurang terang 1 0
c. Terang & tidak silau 2 62 62 62 62 62 310
II SARANA SANITASI 25 0
1 SAB a. Tidak ada 0 0
b. Ada, bukan milik sendiri, (TMS) 1 0
c. Ada, milik sendiri, (TMS) 2 0
d. Ada, bukan milik sendiri, (MS) 3 75 75
e. Ada, milik sendiri, (MS) 4 100 100 100 100 400
2 Jamban a. Tidak ada 0 0
b. Ada, NLA, tak tertutup ke sungai 1 0
c. Ada, NLA, tertutup tidak ke sungai 2 0
d. Ada, NLA, tertutup, septic tank 3 0
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 100 100 100 500
3 SPAL a. Tidak ada 1 0
b. Ada, < 10 m dari SAB 2 0
c. Ada, dialirkan ke selokan, terbuka 3 0
d. Ada, dialirkan ke selokan, tertutup 4 100 100 100 100 100 500
4 Tempat Sampah a. Tidak ada 0 0
b. Ada, tidak kedap air, terbuka 1 0
c. Ada, kedap air, terbuka 2 50 50 50 50 50 250
d. Ada, kedap air, tertutup 3 0
III PERILAKU PENGHUNI 44 0
1 Buka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0 0
b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0 0
keluarga b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0 0
dan halaman b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
4 Membuang tinja bayi dan a. Dibuang sembarangan 0 0
balita ke jamban b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 88 264
5 Membuang sampah pada a. Dibuang sembarangan 0 0
Tempat Sampah b. Kadang-kadang 1 0
c. Setiap hari 2 88 88 88 88 88 440
TOTAL HASIL PENILAIAN 1136 1162 1105 1168 1193

Keterangan : Pekalongan,
Hasil Penilaian = NILAI X BOBOT Petugas
SEHAT : 1. Memenuhi persyaratan minimal komponen rumah & sarana sanitasi ( cetak tebal )
2. Memenuhi persyaratan maksimal komponen perilaku ( cetak tebal )
3. SCORE : 1068:1200 Achmad Hufron, Amd. KL
TAK SEHAT : Tak memenuhi salah satu persyaratan diatas. NRPB.19830827 201406 10 001