UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”

JAKARTA

LAPORAN KASUS UJIAN

Tonsilitis Kronik

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen THT-KL
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Pembimbing:
dr. M. Setiadi, Sp.THT-KL, Msi. Med

Disusun Oleh:
Anisa Faqih
1710221041

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

TAHUN 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS UJIAN

Tonsilitis Kronik

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen THT
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:
Anisa Faqih
1710221041

Telah Disetujui Oleh Pembimbing:

dr. M. Setiadi, Sp.THT-KL, Msi. Med

Tanggal: 23 Januari 2019

IDENTITAS PASIEN
Nama : An.D

11
 Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tambak Boyo
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD

ANAMNESIS
Alloanamnesis dan autoanamnesis
Keluhan utama
Nyeri menelan dan rasa ada yang mengganjal ditenggorokan.
Riwayat perjalanan penyakit
Pasien datang dibawa oleh ayahnya ke poli THT RSUD Ambarawa
dengan keluhan nyeri menelan dan rasa mengganjal ditenggorokan sejak 1
tahun yang lalu. Dalam satu bulan pasien merasaakan nyeri dua kali. Bila
nyeri timbul, pasien merasakan badannya mulai panas. Amandel nyeri
setelah pasien mengkonsumsi es krim dan minuman dingin. Pasien juga
tidur mendengkur, tetapi hal ini dirasakan sejak 5 bulan terakhir ini.
Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri saat menelan
semakin sering dirasakan os. Selain keluhan tersebut, os juga mengeluh
susah menelan, baik makanan biasa ataupun makanan lunak. Tenggorokan
terasa berlendir (+), terasa kering (-), sulit membuka mulut (-). Demam (+).
Demam hilang timbul tanpa disertai menggigil. Batuk berdahak (+), pilek
(+). 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, os merasa keluhan semakin
memberat. Os juga merasakan nyeri tenggorokan saat menelan air liur.
Keluhan demam (-), batuk (-), pilek (-).

Riwayat pengobatan
Pasien sudah pernah dibawa berobat ke dokter klinik dan didiagnosa
mengalami tonsilitis. Pasien diberikan obat minum dan dokter tersebut
menyarankan untuk operasi jika keluhan berulang. Setelah berobat, hanya keluhan
demam dan batuk yang berkurang.

12
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat batuk pilek berulang (+)

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan
Pasien mengkonsumsi ice cream dan minuman botol yang dingin. Pasien
juga suka mengkonsumsi makanan yang pedas-pedas dan panas. Ibu pasien
sehari-hari memasak masakan menggunakan penyedap rasa. Ketika tidur, pasien
tidak pernah mengorok.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mm/Hg
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 96 x/menit

Pemeriksaan fisik
a) Telinga
Telinga Kanan Kiri
 Anotia, mikrotia, makrotia - -
 Ott hematom - -
 Nyeri tekan tragus/daun telinga
 Warna daun telinga + -
Merah muda Merah muda
Liang Telinga
 Atresia - -
 Serumen prop - -
 Epidermis prop
 Korpus alineum - -
 Jaringan granulasi - -

13
 - -
Membran timpani
 Warna Seperti mutiara Seperti mutiara
 Reflek cahaya Jam 7 Jam 5
 Hiperemis
 Retraksi - -
 Bulging - -
 Perforasi
- -
 Bula
 Sekret - -
- -
Minimal Minimal
Retro auricular
 Fistel - -
 Kista - -
 Abses
- -
Pre auricular
 Fistel - -
 Kista - -
 Abses
- -

b) Hidung
Hidung Kanan Kiri
Rinoskopi anterior
 Vestibulum Nasi Lebar lubang Lebar lubang
hidung normal, hidung normal,
krusta (-), bisul (-) krusta (-), bisul (-)
 Kavum Nasi Hiperemis (-), Hiperemis (-),
sekret (-), sekret (-),
rambut (+) rambut (+)
 Selaput Lendir Hiperemis (-), Hiperemis (-),
edema (-) edema (-)
 Septum Nasi Deviasi (-), massa Deviasi (-), massa
(-) (-)
 Lantai + dasar hidung Licin, massa (-) Licin, massa (-)
 Konka inferior Hiperemis (-), Hiperemis (-),
edema (-), edema (-),

14
 permukaan licin permukaan licin
 Meatus nasi inferior Sekret (-) Sekret (-)
 Konka media Sulit dinilai Sulit dinilai
 Meatus nasi media Sekret (-), polip (-) Sekret (-), polip (-)
 Polip - -
 Korpus alienum - -
 Massa tumor - -
 Fenomena palatum mole Sulit dinilai Sulit dinilai
Rinoskopi posterior
 Selaput Lendir Lendir (-) Lendir (-)
 Koana Sulit dinilai Sulit dinilai
 Septum nasi
 Konka superior Deviasi (-) Deviasi (-)
 Meatus nasi media Sulit dinilai Sulit dinilai
 Muara tuba
Secret (-), polip(-) Secret (-), polip(-)
 Adenoid
Sulit dinilai Sulit dinilai
Sulit dinilai Sulit dinilai
Transluminasi sinus Kanan Kiri
Sinus maksilaris Tampak bayangan Tampak bayangan
seperti bulan sabit seperti bulan sabit
Sinus frotal Tampak cahaya Tampak cahaya
c) Mulut
Hasil
Selaput lendir mulut Hiperemis (-), Edema (-), ulkus (-), massa (-)
Bibir Stomatitis (-), Lembab, hiperemis (-), krusta (-),
ulkus (-)
Lidah Hiperemis (-), Edema (-), atropi (-), ulkus (-),
gerakan segala arah
Gigi Lengkap, karies (+) M1 rahang kiri bawah
Kelenjar ludah Ptialismus (-)

d) Faring
Hasil
Uvula Ditengah, hiperemis (-), edema (-), ulkus (-),
permukaan licin.
Palatum molle Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)
Palatum durum Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-), benjolan (-).
Plika anterior Hiperemis (-), edema (-)
Tonsil Ukuran : T3 – T3
Hiperemis (-/-), kripta melebar (+/+), detritus

15
 (-/-)

Plika posterior Hiperemis (-), Edema (-)

Mukosa orofaring Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)

e) Kelenjar getah bening leher

Pembengkakan (-)

f) Tes Audiologi
Tes pendengaran Kanan Kiri
Rinne + +
Weber Tidak ada lateralisasi
Scwabach Normal Normal
Kesimpulan : Fungsi pendengaran normal

DIAGNOSIS
Tonsilitis Kronis

PENATALAKSANAAN
 Edukasi pasien:
- Jaga pola makan sehat
- Jika keluhan berulang bawa ke dokter THT
 Medikamentosa:
- Ceftriaxone tab 100 mg 3x1
- Metilprednisolon tab 4 mg 3x1

16