SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

KARYA ASIH PALEMBANG

INSTRUKSI
Survey ini dilakukan untuk mengetahui pendapat anda mengenai keselamatan pasien, medical error dan
pelaporan insiden di rumah sakit anda. Kuesioner ini akan membutuhkan waktu pengisian sekitar 15
menit.
Isilah kuesioner ini dengan jujur sesuai keadaan/suasana kerja di unit anda dan RS saat ini.

Istilah dalam kuestioner ini, sesuai Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, KKPRS 2015,,
didefinisikan sebagai :
Insiden : Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm / cedera pada pasien yang tidak seharusnya terjadi
Keselamatan Pasien : Pasien bebas dari harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas
dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit / cedera fisik / sosial /
psikologis, cacat, kematian, dll, terkait dengan pelayanan kesehatan.

Bagian A : Unit Kerja Anda

Apa unit utama kerja anda di rumah sakit ini? Lingkari satu jawaban di lembar jawaban.
a. Bangsal Antonius Padua e. Poli Rawat Jalan i. Gizi
b. Bangsal Clara f. Kamar Bedah (OK) j. Sanitasi
c. Laboratorium g. IGD k. Dokter
d. Farmasi h. Radiologi

Mohon diisi pernyataan-pernyataan dibawah ini sesuai kondisi yang terjadi saat ini ( bukan yang anda
harapkan terjadi)
Lingkari salah satu jawaban di lembar jawaban.

Sangat
No. Aspek yang ditanyakan Tidak Tidak Kadang- Sangat
Setuju Setuju kadang Setuju Setuju
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
Karyawan di unit kami saling
1 a b c d e
mendukung
Unit kami memiliki cukup staf untuk
2 a b c d e
menangani beban kerja
Mohon diisi pernyataan-pernyataan dibawah ini sesuai kondisi yang terjadi saat ini ( bukan yang anda
harapkan terjadi)
Lingkari salah satu jawaban di lembar jawaban.
Sangat
No. Aspek yang ditanyakan Tidak Tidak Kadang- Sangat
Setuju Setuju kadang Setuju Setuju
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
Bila unit kami ada pekerjaan dan
harus dilakukan dalam waktu singkat,
3 maka karyawan di unit kami bekerja a b c d e
bersama-sama sebagai tim untuk
menyelesaikan pekerjaan tersebut
Karyawan di unit kami saling
4 a b c d e
menghargai satu sama lain
Karyawan di unit kami bekerja lembur
5 a b c d e
untuk pelayanan pasien
Unit kami aktif melakukan kegiatan
6 untuk meningkatkan keselamatan a b c d e
pasien
Karyawan unit kami sering merasa
7 bahwa kesalahan yang kami lakukan a b c d e
digunakan untuk menjatuhkan kami
Di unit kami, kesalahan yang terjadi
digunakan sebagai pembelajaran
8 a b c d e
untuk membuat perubahan kearah
yang perbaikan
Insiden yang lebih serius tidak terjadi
9 di unit kami hanya karena a b c d e
keberuntungan
Bila salah satu area di unit kami sibuk,
10 maka area lain dari unit kami akan a b c d e
membantu
Bila unit kami melaporkan suatu
insiden, yang dibicarakan pada
11 a b c d e
laporan adalah siapa pelakunya bukan
apa masalahnya
Unit kami melakukan evaluasi
terhadap perubahan-perubahan yang
12 a b c d e
dilakukan untuk meningkatkan
keselamatan pasien
Kami bekerja seolah-olah dalam
keadaan “krisis”, mencoba melakukan
13 a b c d e
begitu banyak hal dengan waktu yang
sangat singkat.
Unit kami tidak pernah mengorbankan
14 keselamatan pasien untuk a b c d e
menyelesaikan tugas lebih banyak
Karyawan merasa khawatir kesalahan
15 yang mereka buat akan dicatat di a b c d e
penilaian kinerja mereka
Mohon diisi pernyataan-pernyataan dibawah ini sesuai kondisi yang terjadi saat ini ( bukan yang anda
harapkan terjadi)
Lingkari salah satu jawaban di lembar jawaban.
Sangat
No. Aspek yang ditanyakan Tidak Tidak Kadang- Sangat
Setuju Setuju kadang Setuju Setuju
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
Unit kami memiliki masalah-masalah
16 yang berpotensi berdampak pada a b c d e
keselamatan pasien
Prosedur dan sistem di unit kami
17 sudah baik dalam mencegah a b c d e
insiden/error

Bagian B : Kepala Bagian / Unit Anda dan Jajarannya (Kepala Instalasi, Kepala Bagian, Kepala
Seksi)
Mohon diisi pernyataan-pernyataan dibawah ini sesuai kondisi yang terjadi saat ini ( bukan yang anda
harapkan terjadi)
Lingkari salah satu jawaban di lembar jawaban.

Tidak Jarang Kadang-

No Aspek yang ditanyakan pernah sekali kadang Sering Selalu
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
Kepala bagian / unit dan jajarannya di
unit kami memberi pujian jika melihat
1 a b c d e
pekerjaan diselesaikan sesuai prosedur
keselamatan pasien
Kepala bagian / unit dan jajarannya
dengan serius mempertimbangkan
2 a b c d e
masukan karyawan untuk
meningkatkan keselamatan pasien
Bila beban kerja tinggi, kepala
bagian / unit kami dan jajarannya
3 a b c d e
meminta kami bekerja cepat meski
dengan mengambil jalan pintas
Kepala bagian / unit kami dan
jajarannya mengabaikan masalah
4 a b c d e
keselamatan pasien yang terjadi
berulang-ulang di unit kami

Bagian C : Komunikasi
Mohon diisi pernyataan-pernyataan dibawah ini sesuai kondisi yang terjadi saat ini ( bukan yang anda
harapkan terjadi)
Lingkari salah satu jawaban di lembar jawaban.

Tidak Jarang Kadang-

No Aspek yang ditanyakan pernah sekali kadang Sering Selalu
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
Karyawan di unit kami mendapat
umpan balik mengenai perubahan
1 a b c d e
yang dilaksanakan berdasarkan
laporan insiden
Mohon diisi pernyataan-pernyataan dibawah ini sesuai kondisi yang terjadi saat ini ( bukan yang anda
harapkan terjadi)
Lingkari salah satu jawaban di lembar jawaban.

Tidak Jarang Kadang-

No Aspek yang ditanyakan pernah sekali kadang Sering Selalu
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
Karyawan di unit kami bebas
mengutarakan pendapat jika melihat
2 a b c d e
sesuatu yang dapat berdampak negatif
pada pelayanan pasien
Karyawan di unit kami mendapat
3 informasi mengenai insiden yang a b c d e
terjadi di unit
Karyawan di unit kami tidak takut
4 mempertanyakan keputusan atau a b c d e
tindakan yang diambil oleh atasannya
Di unit, kami mendiskusikan cara
5 mencegah agar insiden tidak terulang a b c d e
kembali
Karyawan di unit kami takut bertanya
6 jika terjadi hal yang sepertinya tidak a b c d e
benar

Bagian D : Frekuensi Pelaporan Insiden

Mohon diisi pernyataan-pernyataan dibawah ini sesuai kondisi yang terjadi saat ini ( bukan yang anda
harapkan terjadi)
Lingkari salah satu jawaban di lembar jawaban.

Tidak Jarang Kadang-

No Aspek yang ditanyakan pernah sekali kadang Sering Selalu
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
Bila terjadi kesalahan, tetapi sempat
diketahui dan dikoreksi sebelum
1 a b c d e
berdampak pada pasien, seberapa
sering hal ini dilaporkan?
Bila terjadi kesalahan, yang dapat
mencederai pasien tetapi ternyata
2 a b c d e
tidak terjadi cedera, seberapa sering
hal ini dilaporkan?
Bila terjadi kesalahan, dan berakibat
3 cedera pasien, seberapa sering hal ini a b c d e
dilaporkan?
Bila tidak terjadi kesalahan, tetapi
4 berpotensi mencelakai pasien, a b c d e
seberapa sering hal ini dilaporkan?

Bagian E : Level Keselamatan Pasien

Pilih menurut pendapat anda level Keselamatan pasien pada unit anda.
Lingkari salah satu jawaban di lembar jawaban.
a. Baik sekali b. Baik c. Bisa diterima d. Buruk e. Buruk sekali
Bagian F : Rumah Sakit Anda
Mohon diisi pernyataan-pernyataan dibawah ini sesuai kondisi yang terjadi saat ini ( bukan yang anda
harapkan terjadi)
Lingkari salah satu jawaban di lembar jawaban.

Sangat
No Aspek yang ditanyakan Tidak Tidak Kadang- Sangat
Setuju Setuju kadang Setuju Setuju
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
Manajemen rumah sakit membuat
1 suasana kerja yang mendukung a b c d e
keselamatan pasien
Unit-unit dalam rumah sakit tidak
2 a b c d e
berkoordinasi antar unit dengan baik
Bila terjadi pemindahan pasien dari
unit satu ke unit lain, pasti
3 a b c d e
menimbulkan masalah terkait dengan
informasi pasien
Terdapat koordinasi yang baik antar
4 unit apabila dibutuhkan untuk a b c d e
bekerjasama
Informasi penting mengenai
5 pelayanan pasien sering hilang saat a b c d e
pergantian jaga
Sering sangat tidak menyenangkan
6 a b c d e
bekerja dengan staf di unit lain
Masalah selalu timbul dalam
7 a b c d e
pertukaran informasi antar unit di RS

Tindakan manajemen RS
8 menunjukkan bahwa keselamatan a b c d e
pasien merupakan prioritas utama

Manajemen RS hanya tertarik pada

keselamatan pasien hanya bila terjadi
9 a b c d e
KTD (Kejadian yang Tidak
diharapkan)
Unit-unit di RS bekerjasama dengan
10 baik untuk memberikan pelayanan a b c d e
yang terbaik untuk pasien
Pergantian shift menimbulkan masalah
11 a b c d e
pasien

Bagian G : Jumlah Insiden Dilaporkan

1. Dalam 12 bulan terakhir jumlah pelaporan insiden yang telah anda laporkan:
a. Tidak ada d. 6-10 laporan
b. 1-2 laporan e. 11-20 laporan
c. 3-5 laporan f. 21 atau lebih laporan
Bagian H : Latar Belakang
1. Berapa lama anda bekerja di Rumah Sakit Karya Asih ?
a. kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih

2. Berapa lama anda bekerja di unit ini?

a. kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih

3. Tepatnya, berapa jam dalam seminggu anda bekerja di RS ini?

a. kurang dari 20 jam seminggu
b. 20-39 jam seminggu
c. 40 jam atau lebih seminggu

4. Apa posisi/jabatan anda di RS ini?

a. Dokter f. Ahli gizi l. Radiografer
g. Administrasi m. Satpam
b. Perawat h. Fisioterapis n. Pekarya
c. Bidan i. Analis laboratorium o. Lain-lain : (sebutkan)
d. Apoteker j. Sanitasi ____________________
e. Asisten apoteker k. Tekhnisi

5. Dalam posisi/jabatan anda, apakah anda berhubungan langsung dengan pasien?

a. Ya
b. Tidak

6. Berapa lama anda bekerja sesuai profesi saat ini?

a. kurang dari 1 tahun
b. 1-5 tahun
c. 6-10 tahun
d. 11-15 tahun
e. 16-20 tahun
f. 21 tahun atau lebih

Bagian I : Komentar Anda

Tulis komentar anda mengenai keselamatan pasien, insiden, atau pelaporan insiden di RS anda:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………