PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA 12

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

UPT KECAMATAN ..................
SD NEGERI ....................................
Di kasih nomer urut
siswa ssesai di surat
Jln. ..................................................................................... pengantar

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……./……

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………….
Jabatan : Kepala SD Negeri ………………….
Unit Kerja : SD Negeri ………………….

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Siswa : ……………………………………………….

Tempat tanggal lahir : ……………………………………………….
NISN : ……………………………………………….
Kelas : ……………………………………………….
Nomer virtual account : ……………………………………………….
Nomer rekening : ……………………………………………….
Unit Kerja BRI : KCP ………………………………………..

Peserta didik yang namanya tersebut di atas adalah benar-benar siswa SD Negeri ………….
Kecamatan ……….. Kabupaten Jepara Tahun Pelajaran 2017/2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, September 2017

Kepala Sekolah,

………………………………
NIP........................................