STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun Oleh :
Pius Didi M Mugujai
1261050223

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 25FEBRUARI – 30 MARET 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2019

0
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Pius Didi M Mugujai

NIM : 1261050223
Penguji : Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. L.D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 tahun
Alamat : Tanjung lengkong RT007 RW007, kampung melayu, Jakarta tumur
Pekerjaan : Mahasiswa
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pend Terakhir : S1

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 19 Maret 2019
Keluhan Utama : Mata merah pada mata kiri dan kanan
Keluhan Tambahan : perih, mengganjal, nyeri, belekan/mengeluarkan kotoran

Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke poli mata RS UKI dengan keluhan kedua mata merah sejak ± 3 hari
yang lalu, pasien mengatakan awalnya mata merah hanya disebelah kanan yang muncul
secara tiba–tiba ketika pasien pulang dari kantor, keesokan harinya keluhan mata merah
juga terjadi pada mata sebelah kiri. Pasien mengatakan kedua mata terlihat merah
sepanjang hari, disertai rasa gatal dan mengganjal, kemudian mulai terasa nyeri. Pasien
juga mengeluhkan matanya sering mengeluarkan kotoran. Pasien mengatakan
aktivitasnya sedikit terganggu karena keluhannya tersebut, tetapi pasien masih dapat
melihat dengan baik. Pasien mengatakan sudah memberikan tetes mata Insto yang
dibelinya di apotik tetapi keluhan dirasakan tidak berkurang. Pasien menyangkal silau
jika melihat cahaya dan menyangkal melihat kabut, pasien menyangkal matanya terkena
benda asing, pasien juga menyangkal keluhan pusing maupun mual dan muntah. Pasien

1
 mengatakan ada teman satu kantor nya yang mengalami keluhan yang serupa dengan
pasien dan belum berobat ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes mellitus disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat trauma pada mata disangkal
 Riwayat menggunakan kaca mata dan lensa kontak disangkal
 Riwayat operasi pada mata disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien (adik pasien)

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: -

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum
Perubahan warna kulit (-),
Keadaan sekitar mata
Keadaan mata umumnya
Kedudukan bola mata
Gerakan bola mata
Tekanan bola mata
Lapang pandang
OD OS
Perubahan warna kulit (-
Sikatrik (-), trauma (-), ), Sikatrik (-), trauma (-),
benjolan (-) benjolan (-)
Kemerahan Kemerahan
Simetris, ditengah Simetris, ditengah
Baik. Ke segala arah Baik. Ke segala arah
Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)
Luas, ke segala arah Luas, ke segala arah

2
B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS

Aksis visus sebelum 6/6 6/6

koreksi Pinhole: - Pinhole : -

Koreksi - -
Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
Supersilia
merata merata
Tumbuh baik dan Tumbuh baik dan merata,
Silia
merata, trikiasis (-) trikiasis (-)
Sama dengan warna kulit Sama dengan warna kulit
sekitar, sekitar,
Palpebra Superior Ptosis(-), Ptosis(-),
Sikatrik (-) dan Sikatrik (-) dan
Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (+)
Sama dengan warna kulit Sama dengan warna kulit
sekitar, sekitar,
Palpebra Inferior Benjolan(-), Benjolan(-),
Sikatrik (-) dan Sikatrik (-) dan
Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (+)
Permukaan licin Permukaan licin
Hiperemis (+)/ Hiperemis (+)/
Konjungtiva tarsalis
Permukaan Licin, Permukaan Licin,
Superior/Inferior
Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Folikel (-)? Folikel (-)
Permukaan licin Permukaan licin
Konjungtiva forniks Hiperemis (-) / Hiperemis (-)
Superior/Inferior Permukaan licin / Permukaan licin
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Permukaan licin Permukaan licin
Konjungtiva bulbi Sekret (+) mukopurulen Sekret (+) mukopurulen
Hiperemis (+) Hiperemis (+)

3
 Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih Jernih
b. Diameter 11 mm 11 mm
c. Infiltrat (-) (-)
d. Ulkus (-) (-)
e. Sikatrik (-) (-)
f. Neovaskularisasi (-) (-)
g. Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
h. Fluorescent test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
i. Plasidoskop Tidak dilakukan Tidak dilakukan
j. Lain-lain Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Radier, warna cokelat, Radier, warna cokelat,
Iris
sinekia (-) sinekia (-)
Bulat, diameter 4mm, Bulat, diameter 3mm,
refleks cahaya langsung refleks cahaya langsung
Pupil
(+), refleks cahaya tidak (+), refleks cahaya tidak
langsung (+) langsung (+)
Lensa
Jernih Jernih

V. RESUME

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis

4
 Dalam pemeriksaan oftamologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis Visus 6/6 6/6
Koreksi - -
Sama dengan warna kulit Sama dengan warna kulit
sekitar, sekitar,
Palpebra Superior Ptosis(-), Ptosis(-),
Sikatrik (-) dan Sikatrik (-) dan
Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (+)
Permukaan licin Hiperemis Permukaan licin Hiperemis
Konjungtiva tarsalis
(+)/ Permukaan Licin, (+)/ Permukaan Licin,
Superior/Inferior
Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Permukaan licin Permukaan licin
Sekret (+) mukopurulen Sekret (+) mukopurulen
Konjungtiva bulbi Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)

VI. DIAGNOSIS KERJA

OD Acute haemoragik conjungtivitis
OS Acute haemoragik conjungtivitis

VII. DIAGNOSIS BANDING

Skleritis

VIII. PENATALAKSANAAN
Edukasi:
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita

5
  Menjelaskan kepada pasien untuk tidak mengucek mata ,untuk menghindari
penyebaran infeksi
 Menjelaskan kepada pasien untuk tidak bertukar handuk , menghindari
penyebaran infeksi
 Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan pelindung mata seperti
kacamata agar menghindari debu yang masuk

Medikamentosa:

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Slit lamp
 Kultur Sekret

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Bonam Bonam
Ad. Fungsionum Bonam Bonam
Ad. Sanationum Bonam Bonam

XI. KOMPLIKASI
Jaringan parut pada konjungtiva
Jaringan parut pada kornea