DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN NO.

REKAM MEDIS :
UPTD PUSKESMAS
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
Nama Pasien (L/P)
Nama KK Pekerjaan
Umur/Tgl Lahir / Pendidikan
Dsn : RT : Telp/HP
Alamat
Desa : RW : Cara Bayar BPJS / Gratis / Umum
Status Perkawinan Menikah/Tidak Menikah
Nomor Jaminan
Kepesertaan

TGL /
HASIL INSPEKSI INTERVENSI
JAM
PASIEN/KLIEN PETUGAS

……………………… …………………………

Pasien sudah mendapat

penjelasan tentang
rencana penatalak-
sanaan Layanan

(SETUJU / TIDAK)

Pasien sudah mendapat

penjelasa tentang
rencana penatalak-
sanaan Layanan

(SETUJU / TIDAK)

Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
rencana
penatalak-
sanaan
(SETUJU /
 penatalak-
sanaan

(SETUJU /
TIDAK)

Pasien sudah mendapat

penjelasan tentang
rencana penatalak-
sanaan Layanan
Pasien
(SETUJU / TIDAK)
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
rencana
penatalak-
sanaan

(SETUJU /
TIDAK)
KAM MEDIS :

s / Umum

KETERANGAN
PETUGAS

………………………

ndapat
ng
k-

ndapat

k-
ndapat
ng
k-
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN NO. REKAM MEDIS :
UPTD PUSKESMAS
REKAM MEDIS PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Nama Pasien (L/P)
Nama KK Pekerjaan
Umur/Tgl Lahir / Pendidikan
Dsn : RT : Telp/HP
Alamat
Desa : RW : Cara Bayar BPJS / Gratis / Umum
Status Perkawinan Menikah/Tidak Menikah
Nomor Jaminan
Kepesertaan

TGL / INSPEKSI SANITASI TANDA TANGAN TANDA TANGAN

UMUR KONDISI/MASALAH
JAM YA / TIDAK PETUGAS PASIEN
ANDA TANGAN
PASIEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN NO. REKAM MEDIS :
UPTD PUSKESMAS
LEMBAR RAWAT JALAN
Nama Pasien (L/P)
Nama KK Pekerjaan
Umur/Tgl Lahir / Pendidikan
Dsn : RT : Telp/HP
Alamat
Desa : RW : Cara Bayar BPJS / Gratis / Umum
Status Perkawinan Menikah/Tidak Menikah
Nomor Jaminan
Kepesertaan

ALERGI :
RPD :
RPK :

Tgl Anamnesa & Pemeriksaan Penatalaksanaan (P) KIE

S:
Keluhan Utama : Terapi:
Pasien sudah mendapat
penjelasan tentang
RPS : rencana penatalak-
sanaan Layanan

(SETUJU / TIDAK)

O:
Pemeriksaan Fisik : Rujuk :
TD : RR : BB :
N: S: TB :
Askep / Askeb / As. Gizi :

Pemeriksaan Penunjang :

A:
Diagnosa :

ICD X :

S:
Keluhan Utama : Terapi:
Pasien sudah mendapat
penjelasan tentang
RPS : rencana penatalak-
sanaan Layanan

(SETUJU / TIDAK)

O:
Pemeriksaan Fisik : Rujuk :
TD : RR : BB :
N: S: TB :
Askep / Askeb / As. Gizi :

Pemeriksaan Penunjang :
A:
Diagnosa :

ICD X :

S:
Keluhan Utama : Terapi:
Pasien sudah mendapat
penjelasan tentang
RPS : rencana penatalak-
sanaan Layanan

(SETUJU / TIDAK)

O:
Pemeriksaan Fisik : Rujuk :
TD : RR : BB :
N: S: TB :
Askep / Askeb / As. Gizi :

Pemeriksaan Penunjang :

A:
Diagnosa :

ICD X :

S:
Keluhan Utama : Terapi:
Pasien sudah mendapat
penjelasan tentang
RPS : rencana penatalak-
sanaan Layanan

(SETUJU / TIDAK)

O:
Pemeriksaan Fisik : Rujuk :
TD : RR : BB :
N: S: TB :
Askep / Askeb / As. Gizi :

Pemeriksaan Penunjang :

A:
Diagnosa :

ICD X :

S:
Keluhan Utama : Terapi:
Pasien sudah mendapat
penjelasa tentang
RPS : rencana penatalak-
sanaan Layanan

(SETUJU / TIDAK)

O:
Pemeriksaan Fisik : Rujuk :
TD : RR : BB : Pasien
N: S: TB : sudah
mendapat
penjelasan
 sudah
mendapat
Askep / Askeb / As. Gizi : penjelasan
tentang
rencana
penatalak-
Pemeriksaan Penunjang : sanaan

(SETUJU /
TIDAK)
A:
Diagnosa :

ICD X :

S:
Keluhan Utama : Terapi:
Pasien sudah mendapat
penjelasan tentang
RPS : rencana penatalak-
sanaan Layanan
Pasien
(SETUJU / TIDAK)
sudah
mendapat
penjelasan
O: tentang
Pemeriksaan Fisik : Rujuk : rencana
penatalak-
TD : RR : BB : sanaan
N: S: TB :
Askep / Askeb / As. Gizi : (SETUJU /
TIDAK)

Pemeriksaan Penunjang :

A:
Diagnosa :

ICD X :
AM MEDIS :

s / Umum

TTD & Nama

KIE
Petugas

en sudah mendapat
elasan tentang
ana penatalak-
an Layanan

UJU / TIDAK)

en sudah mendapat
elasan tentang
ana penatalak-
an Layanan

UJU / TIDAK)
en sudah mendapat
elasan tentang
ana penatalak-
an Layanan

UJU / TIDAK)

en sudah mendapat
elasan tentang
ana penatalak-
an Layanan

UJU / TIDAK)

en sudah mendapat
elasa tentang
ana penatalak-
an Layanan

UJU / TIDAK)

Pasien
sudah
mendapat
penjelasan
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
rencana
penatalak-
sanaan

SETUJU /
TIDAK)

en sudah mendapat
elasan tentang
ana penatalak-
an Layanan
Pasien
UJU / TIDAK)
sudah
mendapat
penjelasan
tentang
rencana
penatalak-
sanaan

SETUJU /
TIDAK)
UPTD PUSKESMAS KABUPATEN TUBAN CATATAN ANESTESI LOKAL, SEDASI
DAN LAPORAN TINDAKAN

No. RM :

Nama pasien : L / P
Umur :
Alamat :

Diagnosa : Tindakan :

TTD & Nama : Jenis Obat : Anestesi / Sedasi *

Petugas Jenis Anestesi :

Jenis Sedasi :

Keadaan pra anestesi / sedasi Tanggal : Jam :

TD : N: RR : S:
Kesadaran : Composmentis/delirium/somnolen/sopor/coma
GCS :

Keadaan pasca anestesi / sedasi

Tanggal Jam TD N RR S Keterangan TTD & Nama Petugas

Laporan Tindakan :
TTD & Nama
Petugas
OKAL, SEDASI
INDAKAN
UPTD PUSKESMAS ....................
LEMBAR OBSERVASI
NAMA : ……………………………………………. UMUR : ……………………….

URAIAN JAM
NADI SUHU

42
240
41
220
40
200
39
180
NADI "MERAH", SUHU "BIRU"

38
160
37
140
VITAL SIGN

36
120
35
100
34
80
33
60
32
40
31
20
30
10

TENSI DARAH
RESPIRATORY RATE
BAB
BAK
 NO. REKAM MEDIS : ………………………….……..
EMBAR OBSERVASI
ALAMAT : ……………………………………………

TGL/JAM KETERANGAN PENATALAKSANAAN TTD & NAMA