Ceklist Pemel Lingk.2018

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KER
Nama Ruang : Ruang Administrasi

Lokasi : lantai 2
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Bersih sampai
1 Menyapu lantai pojok dan kolong
meja
Bersih sampai
2 Mengepel lantai pojok dan kolong
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
Membersihkan langit- Tidak ada sarang

4
langit laba-laba
Membersihkan kaca Tidak ada noda

5
jendela dan tidak berdebu
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penangg
TB = Tidak bersih
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan

Sigit Sarkoro
NIP:1966

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:1966

Lokasi : lantai 2
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih Petugas Kebersihan Penangg
KB = Kurang bersih
TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan NIP:1966

Lokasi : lantai 2
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar 1 2 3 4 5 6 7 8 9
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:1966

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pena
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba
5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih

TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:
ERJA
Bulan: Januari 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
nggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P
Bulan: Februari 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
Siswo, SH
Nardi
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Nardi
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: April 2018
ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB
Siswo, SH
Nardi
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
enanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: Juni 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: Juli 2018
ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CH
Bulan: Agustus 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: September 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: Oktober 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: Nopember 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: Desember 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Nardi
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B B KB TB
PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B B KB TB
KLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B B KB TB
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
HEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB TB
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Nama Ruang : Ruang Tata Usaha

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Siswo, SH
Sigit Sarkoro
NIP:1963

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:1963

Lokasi : lantai 2
Tangg
No Jenis Pemeliharaan Standar
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
KB = Kurang bersih
TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:1963

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba
5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih

TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:
ERJA
Bulan: Januari 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
SH Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: April 2018
ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Siswo, SH
9630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA C
Bulan: Juni 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: Juli 2018
ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA C
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: Oktober 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA C
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CH
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Siswo, SH
P:19630608 198703 1 014 NIP:19630608 198703 1 014
Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B B KB
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB
TB
Nama Ruang : Ruang Kepala Puskesmas

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

dr. Catur
Sigit Sarkoro
Yun
NIP. 1973

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

dr. Catur
Sigit Sarkoro
Yun
NIP. 1973

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
KB = Kurang bersih
TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro dr. Catur

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro dr. Catur
NIP:1966

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro dr. C
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro dr. C
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro dr. C
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba
5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro dr. C
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro dr. C
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro dr. C
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih

TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro dr. C
NIP:

Lokasi : lantai 2
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro dr. C
NIP:
ERJA
Bulan: Januari 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
atur Yuni Muliatsih, MM Siswo, SH

Yuni Muliatsih, MM
973 0615 200212 2 006 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
atur Yuni Muliatsih, MM Siswo, SH

Yuni Muliatsih, MM
973 0615 200212 2 006 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2018

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
atur Yuni Muliatsih, MM
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: April 2018
ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
atur Yuni Muliatsih, MM
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
r. Catur Yuni Muliatsih, MM
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA C
Bulan: Juni 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: Juli 2018
ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA C
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: Oktober 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Siswo, SH
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA C
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Siswo, SH
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CH
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
TB
TB
Nama Ruang : Ruang Pendaftaran

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro R

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro R
NIP:1966

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
KB = Kurang bersih
TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro R

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro R
NIP:1966

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba
5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih

TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:
ERJA
Bulan: Januari 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Siswo, SH
Rr. Kuswardani
NIP. NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Rr. Kuswardani
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2018

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Rr. Kuswardani
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: April 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Rr. Kuswardani
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Siswo, SH
Rr. Kuswardani
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA C
Bulan: Juni 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Rr. Kuswardani
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: Juli 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Rr. Kuswardani
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2018
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Rr. Kuswardani
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA C
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Rr. Kuswardani
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: Oktober 2018
ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Rr. Kuswardani
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA C
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Siswo, SH
Rr. Kuswardani
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CH
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Rr. Kuswardani
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Nama Ruang : Ruang Gigi

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro d
NIP:1966
ERJA CHEKLIST P
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
drg. Listyana
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28
Nama Ruang : Ruang Tindakan

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro De
ERJA CHEKLIST P
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Dedi Nuryaman
NIP:19630608 198703 1 014
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28
Nama Ruang : Ruang Gizi

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro Nun
ERJA CHEKLIST P
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Nunung Nuryantini
NIP:19630608 198703 1 014
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28
Nama Ruang : Ruang Pemeriksaan Umum

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro dr.
ERJA CHEKLIST P
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
dr. Rendi Retissu
NIP:19630608 198703 1 014
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28
Nama Ruang : Ruang Obat

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
ERJA CHEKLIST P
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Rehiba AW
NIP:19630608 198703 1 014
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28
Nama Ruang : Ruang KIA & KB

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro Arw
NIP.197
ERJA CHEKLIST P
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Arwati, Amd.Keb
197702022007012012 NIP:19630608 198703 1 014
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28
Nama Ruang : Ruang Laboratorium

Lokasi : Lantai 1
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro No
ERJA CHEKLIST P
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Novia Trias Utami
NIP:19630608 198703 1 014
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28
Nama Ruang : Ruang Persalinan (VK)

Lokasi : Belakang Puskesmas
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro Dw
ERJA CHEKLIST P
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Dwiani Hayuwari
NIP:19630608 198703 1 014
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28
Nama Ruang : Ruang Aula

Lokasi : Sebelah Utara Gedung Puskesmas Karanglewas
Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro I

Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro I
NIP:1966

Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
KB = Kurang bersih
TB = Tidak bersih
Sigit Sarkoro I

Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro I
NIP:1966

Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding
4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba
5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih

TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:

Tangg
Bersih sampai
meja
Bersih sampai
meja
Membersihkan
dinding, termasuk
3 Tidak berdebu
barang yang
menempel di dinding

4
langit laba-laba

5
Tempat sampah
Membuang isi tempat
6 tidak ada kotoran
sampah
yang tertinggal
Keterangan :
B = Bersih
TB = Tidak bersih

Sigit Sarkoro
NIP:
ERJA
Bulan: Januari 2019
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Iwan Wiratno
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEKLIST P
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Iwan Wiratno
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2019

ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Iwan Wiratno
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: April 2019
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Iwan Wiratno
9660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2019
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Siswo, SH
Iwan Wiratno
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA C
Bulan: Juni 2019
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Iwan Wiratno
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: Juli 2019
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Iwan Wiratno
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2019
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Iwan Wiratno
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA C
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Iwan Wiratno
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CHEK
Bulan: Oktober 2019
ggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Iwan Wiratno
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA C
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Siswo, SH
Iwan Wiratno
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
ERJA CH
ggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Siswo, SH
Iwan Wiratno
P:19660919 198903 1 011 NIP:19630608 198703 1 014
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28

Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB B KB TB
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanggal
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ceklist Pemel Lingk.2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Ceklist Pemel Lingk.2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KER

Nama Ruang : Ruang Administrasi

Membersihkan langit- Tidak ada sarang

Membersihkan kaca Tidak ada noda

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penangg

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KER

Membersihkan langit- Tidak ada sarang

Membersihkan kaca Tidak ada noda

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penangg

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KER

Nama Ruang : Ruang Administrasi

Membersihkan langit- Tidak ada sarang

Membersihkan kaca Tidak ada noda

B = Bersih Petugas Kebersihan Penangg

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KER

Nama Ruang : Ruang Administrasi

Membersihkan langit- Tidak ada sarang

Membersihkan kaca Tidak ada noda

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Penangg

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KER

Nama Ruang : Ruang Administrasi

Membersihkan langit- Tidak ada sarang

Membersihkan kaca Tidak ada noda

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pena

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KER

Nama Ruang : Ruang Administrasi

Membersihkan kaca Tidak ada noda

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pena

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KER

Nama Ruang : Ruang Administrasi

Membersihkan langit- Tidak ada sarang

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pena

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KER

Nama Ruang : Ruang Administrasi

Membersihkan langit- Tidak ada sarang

Membersihkan kaca Tidak ada noda

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pena

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KER

Nama Ruang : Ruang Administrasi

Membersihkan langit- Tidak ada sarang

Membersihkan kaca Tidak ada noda

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pena

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KER

Nama Ruang : Ruang Administrasi

Membersihkan langit- Tidak ada sarang

Membersihkan kaca Tidak ada noda

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pena

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KER

Nama Ruang : Ruang Administrasi

Membersihkan langit- Tidak ada sarang

Membersihkan kaca Tidak ada noda

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pena

Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan

CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KER

Nama Ruang : Ruang Administrasi

Membersihkan langit- Tidak ada sarang

Membersihkan kaca Tidak ada noda

KB = Kurang bersih Petugas Kebersihan Pena