KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR DAFTAR KEMATIAN PERI-NEONATAL (DKP

Bulan: Januari…………. Tahun...2019..........
Fasilitas Kesehatan:......................

Umur
No Nama neonatus* Nama ibu/bapak Alamat
(jam atau hari)

Kp.Toyek,Desa Rabes RT 05 RW
1 By.Ny. Sutinah 13 hari Ny.Sutinah
01,Kelurahan Carenang, Serang
Kp.Pancaregang RT 04 RW 01,
2 By Ny..Martini 5 hari Ny.Martini
Banten

3 By.Ny.Jahroh 5 Hari Ny. Jahroh Kp.Kadugenep Sabrang RT 17 RW 04 Ke

Kp.Sawah Barat RT 02 RW 12
4 By.Ny.Desi 1 Hari Ny. Desi
Kecamatan Labuan

10

* Jika lahir hidup dan sudah diberi nama

HATAN
I-NEONATAL (DKP)
...2019..........
...........

Lahir Dugaan
Tanggal Tempat
hidup /lahir Sebab meninggal meninggal
mati kematian
RDS ec
Hidup 1/21/2019 NICU RSUD
HMD BANTEN

Hidup SNAD 1/19/2019 NICU RSUD

BBLASR+R BANTEN
DS ec
Hidup 1/26/2019 NICU RSUD
HMD+SNA BANTEN
RDS
D ec
HMD+
Hidup 1/25/2019 NICU RSUD
BBLR+ BANTEN
SEPSIS
 KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR DAFTAR KEMATIAN PERI-NEONATAL (DKP)
Bulan: Februari…………. Tahun...2019..........
Fasilitas Kesehatan:......................

Umur
Nama
No (jam atau Nama ibu/bapak Alamat
neonatus*
hari)
Kp.Cilayan RT 02 RW 02 Nambo
1 By. Adam rizki 7 hari
Udik, Kecamatan Cikande
By. Novita Kp. Kebon Jahe RT 05 RW 14
2 7 hari Ny. Novita
puspita Kecamatan Serang
By.Neneng tati
3 5 Hari Ny. Neneng Kp. Sirih RT 02 RW 01 Kamasan
sofia
By. Siti Kp. Sukacal RT 12 RW 10 Sukacal
4 2 hari Ny. Siti nurjanah
nurjanah Kecamatan Jiput
By.Nadhira Kp.Cadas ngampar RT 07 RW 04
5 2 hari
hiwa aufa Sukaraja Cikeusal
Kp.Saronge RT 02 RW 01 Curug
6 By.Supriyanti 1 hari
Serang

10

* Jika lahir hidup dan sudah diberi nama

HATAN
I-NEONATAL (DKP)
n...2019..........
...........

Lahir Dugaan
Tanggal Tempat
hidup /lahir Sebab meninggal meninggal
mati kematian
TN+
Hidup 2/1/2019 NICU RSUD
SEPSIS BANTEN
ASFIXIA
Hidup 2/9/2019 NICU RSUD
BERAT BANTEN
RDS ec
HMD+
Hidup 2/8/2019 NICU RSUD
BBLR+ BANTEN
SEPSIS
RDS+HMD
Hidup 2/14/2019 NICU RSUD
+ SEPSIS BANTEN
SEPSIS
Hidup NEONATU 2/18/2019 NICU RSUD
RUM BANTEN

Hidup BBLSR 2/25/2019 NICU RSUD

BANTEN
 KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR DAFTAR KEMATIAN PERI-NEONATAL (DKP)
Bulan: Maret…………. Tahun...2019..........
Fasilitas Kesehatan:......................

Umur
No Nama neonatus* (jam atau Nama ibu/bapak Alamat
hari)
Kp.Toyek,Desa Rabes RT 05 RW
1 By.Ny. Sutinah 13 hari Ny.Sutinah
01,Kelurahan Carenang, Serang

2 By Ny..Martini 5 hari Ny.Martini Kp.Pancaregang RT 04 RW 01, Banten

3 By.Ny.Jahroh 5 Hari Ny. Jahroh Kp.Kadugenep Sabrang RT 17 RW 04 Kecama

Kp.Sawah Barat RT 02 RW 12
4 By.Ny.Desi 1 Hari Ny. Desi
Kecamatan Labuan

10

* Jika lahir hidup dan sudah diberi nama

HATAN
RI-NEONATAL (DKP)
n...2019..........
.............

Dugaan
Lahir hidup Tanggal Tempat
/lahir mati Sebab meninggal meninggal
kematian
RDS ec
Hidup 1/21/2019 NICU RSUD
HMD BANTEN

Hidup SNAD 1/19/2019 NICU RSUD

BBLASR+ BANTEN
RDS ec
Hidup 1/26/2019 NICU RSUD
HMD+SNA BANTEN
RDS
D ec
HMD+
Hidup 1/25/2019 NICU RSUD
BBLR+ BANTEN
SEPSIS