Surat Penyataan I

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raini Urbanus

Tempat dan tanggal lahir : Bonga, 02 Juli 1995

Agama : Katholik

Alamat : Tampan Bonga, Kel/Desa Tampan Bonga, Kecamatan

Bangkelekila’, Kabupaten Toraja Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Toraja Utara, 08 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Raini Urbanus
Surat Penyataan II

KEBENARAN DOKUMEN

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN

TAHUN ANGGARAN 2018

Sehubungan dengan pengumuman Nomor : 4767/KP.02.01/B2/2018 tanggal 26 Desember

tentang Pengumuman Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil BKKBN Tahun Anggaran
2018, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raini Urbanus

Tempat/Tanggal Lahir : Bonga, 02 Juli 1995

NIK : 7326174207950001

Alamat : Tampan Bonga, Kel/Desa Tampan Bonga, Kecamatan

Bangkelekila’, Kabupaten Toraja Utara

No.Telp : 085242634862

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen yang disampaikan kami isi dengan data/informasi yang benar;
2. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia;
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami
sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Sebagai kelengkapan pemberkasan CPNS BKKBN TA. 2018, terlampir disampaikan seluruh
dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Atas
perhatian yang baik diucapkan terima kasih.

Toraja Utara, 08 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Raini Urbanus
Surat Penyataan III

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raini Urbanus

Tempat/Tanggal Lahir : Bonga, 02 Juli 1995

Agama : Katholik

Pendidikan / Jurusan : S1 Kesehatan Masyarakat

NIK : 7326174207950001

Alamat : Tampan Bonga, Kel/Desa Tampan Bonga, Kecamatan

Bangkelekila’, Kabupaten Toraja Utara

Telepon / HP : 085242634862

Telepon Rumah :-

Dengan ini menyatakan bahwa setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) TA. 2018 maka saya :

1. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
2. Apabila dalam kurun waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS sebagaimana
dimaksud dalam poin 1 diatas saya tetap mengajukan pindah, saya bersedia dianggap
mengundurkan diri;
3. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian mengundurkan
diri dengan alasan apapun termasuk dengan poin 2 diatas, saya bersedia untuk diberikan
sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS untuk 1 (satu) periode
berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Toraja Utara, 08 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Raini Urbanus