Nama Peserta

Nama Pendamping
Nama Wahana
Mulai Tanggal 14 September 2017
Selesai Tanggal 5 September 2018
Kinerja UKP
No UKP : MEDIK,BEDAH,KEGAWAT-DARURATAN, JIWA Kinerja
dan MEDIKOLEGAL
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) □ □ □ □ □
Partisipasi (dalam melakukan assassment dan intervensi F.1 s/d F.7) □ □ □ □ □
Argumentasi (rasionalitas) □ □ □ □ □
Tanggungjawab (misalnya menulis laporan kasus, laporan kunjungan □ □ □ □ □
rumah, penyuluhan) □ □ □ □ □
Kerjasama (tenggang rasa, tolong-menolong, tanggap)

Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau ketika presentase kasus)
Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu pengetahuan kedokteran yang □ □ □ □ □
memadai dan mampu menerapkannya : dinilai melalu presentase kas
us dn saat diskusi-diskusi)
Keterampilan medis klinis (keterampilan anamnesis,pemeriksaan fisi □ □ □ □ □
k, dan interpretasi pemeriksaan penunjang : dinilai melalui pengamat
an)
Kemampuan membuat keputusan klinis (kemampuan membuat diagn □ □ □ □ □
osis dan diagnosis banding,”clinical reasoning” pilihan pengobatan d
inilai melalui pengamatan, saat diskusi-diskusi dan presentase kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cep □ □ □ □ □
at dan tepat mengatasi kegawatan medis sekaligus menyadari keterba
tasaannya)
Keterampilan procedural (kemampuan melakukan tindakan medis se □ □ □ □ □
cara “lege-artis” sesuai dengan SOP : dinilai melalui laporan laporan
sejawat dan pengamatan sehari-hari secara periodic)
Komunikasi
Kemampuan komunikasi secara efektif (dengan kasus, keluarga □ □ □ □ □
maupun masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di □ □ □ □ □
masyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan) □ □ □ □ □
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) □ □ □ □ □
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan □ □ □ □ □
semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan
membiarkan keluarga/masyarakat untuk memutuskan pemecahan
masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan □ □ □ □ □
rasionalisasi tindak UKP UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
 Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada □ □ □ □ □
waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang l
ain.
Pengelolan rekam medis (menulis/mengisi rekam medis secara b □ □ □ □ □
enar (correct), komplit (complete), dan jelas (clear), serta menja
ga kerahasiaannya)
Komentar Pendamping : No. ID Pendamping :

Nama Pendamping: dr. Yuliana

Tanda tangan :

Nama Peserta dr. Andi Mey Pratiwi

Nama Pendamping dr. Yuliana
Nama Wahana PKM Lasusua
Mulai Tanggal 14 September 2017
Selesai Tanggal 5 September 2018
Kinerja UKP
No UKP : MEDIK,BEDAH,KEGAWAT-DARURATAN, JIWA Kinerja
dan MEDIKOLEGAL
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) □ □ □ □ □
Partisipasi (dalam melakukan assassment dan intervensi F.1 s/d F.7) □ □ □ □ □
Argumentasi (rasionalitas) □ □ □ □ □
Tanggungjawab (misalnya menulis laporan kasus, laporan kunjungan □ □ □ □ □
rumah, penyuluhan) □ □ □ □ □
Kerjasama (tenggang rasa, tolong-menolong, tanggap)

Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau ketika presentase kasus)
Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu pengetahuan kedokteran yang □ □ □ □ □
memadai dan mampu menerapkannya : dinilai melalu presentase kas
us dn saat diskusi-diskusi)
Keterampilan medis klinis (keterampilan anamnesis,pemeriksaan fisi □ □ □ □ □
k, dan interpretasi pemeriksaan penunjang : dinilai melalui pengamat
an)
Kemampuan membuat keputusan klinis (kemampuan membuat diagn □ □ □ □ □
osis dan diagnosis banding,”clinical reasoning” pilihan pengobatan d
inilai melalui pengamatan, saat diskusi-diskusi dan presentase kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cep □ □ □ □ □
at dan tepat mengatasi kegawatan medis sekaligus menyadari keterba
tasaannya)
 Keterampilan procedural (kemampuan melakukan tindakan medis se □ □ □ □ □
cara “lege-artis” sesuai dengan SOP : dinilai melalui laporan laporan
sejawat dan pengamatan sehari-hari secara periodic)
Komunikasi
Kemampuan komunikasi secara efektif (dengan kasus, keluarga □ □ □ □ □
maupun masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di □ □ □ □ □
masyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan) □ □ □ □ □
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) □ □ □ □ □
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan □ □ □ □ □
semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan
membiarkan keluarga/masyarakat untuk memutuskan pemecahan
masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan □ □ □ □ □
rasionalisasi tindak UKP UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada □ □ □ □ □
waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang l
ain.
Pengelolan rekam medis (menulis/mengisi rekam medis secara b □ □ □ □ □
enar (correct), komplit (complete), dan jelas (clear), serta menja
ga kerahasiaannya)
Komentar Pendamping : No. ID Pendamping :

Nama Pendamping: dr. Yuliana

Tanda tangan :
Nama Peserta dr. Eka Suci Fitria Syaing
Nama Pendamping dr. Yuliana
Nama Wahana PKM Lasusua
Mulai Tanggal 14 September 2017
Selesai Tanggal 5 September 2018
Kinerja UKP
No UKP : MEDIK,BEDAH,KEGAWAT-DARURATAN, JIWA Kinerja
dan MEDIKOLEGAL
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) □ □ □ □ □
Partisipasi (dalam melakukan assassment dan intervensi F.1 s/d F.7) □ □ □ □ □
Argumentasi (rasionalitas) □ □ □ □ □
Tanggungjawab (misalnya menulis laporan kasus, laporan kunjungan □ □ □ □ □
rumah, penyuluhan) □ □ □ □ □
Kerjasama (tenggang rasa, tolong-menolong, tanggap)

Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau ketika presentase kasus)
Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu pengetahuan kedokteran yang □ □ □ □ □
memadai dan mampu menerapkannya : dinilai melalu presentase kas
us dn saat diskusi-diskusi)
Keterampilan medis klinis (keterampilan anamnesis,pemeriksaan fisi □ □ □ □ □
k, dan interpretasi pemeriksaan penunjang : dinilai melalui pengamat
an)
Kemampuan membuat keputusan klinis (kemampuan membuat diagn □ □ □ □ □
osis dan diagnosis banding,”clinical reasoning” pilihan pengobatan d
inilai melalui pengamatan, saat diskusi-diskusi dan presentase kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cep □ □ □ □ □
at dan tepat mengatasi kegawatan medis sekaligus menyadari keterba
tasaannya)
Keterampilan procedural (kemampuan melakukan tindakan medis se □ □ □ □ □
cara “lege-artis” sesuai dengan SOP : dinilai melalui laporan laporan
sejawat dan pengamatan sehari-hari secara periodic)
Komunikasi
Kemampuan komunikasi secara efektif (dengan kasus, keluarga □ □ □ □ □
maupun masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di □ □ □ □ □
masyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan) □ □ □ □ □
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) □ □ □ □ □
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan □ □ □ □ □
semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan
membiarkan keluarga/masyarakat untuk memutuskan pemecahan
masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan □ □ □ □ □
rasionalisasi tindak UKP UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
 Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada □ □ □ □ □
waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang l
ain.
Pengelolan rekam medis (menulis/mengisi rekam medis secara b □ □ □ □ □
enar (correct), komplit (complete), dan jelas (clear), serta menja
ga kerahasiaannya)
Komentar Pendamping : No. ID Pendamping :

Nama Pendamping: dr. Yuliana

Tanda tangan :
Nama Peserta dr. Muhammad Ilham Hidayat
Nama Pendamping dr. Yuliana
Nama Wahana PKM Lasusua
Mulai Tanggal 14 September 2017
Selesai Tanggal 5 September 2018
Kinerja UKP
No UKP : MEDIK,BEDAH,KEGAWAT-DARURATAN, JIWA Kinerja
dan MEDIKOLEGAL
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) □ □ □ □ □
Partisipasi (dalam melakukan assassment dan intervensi F.1 s/d F.7) □ □ □ □ □
Argumentasi (rasionalitas) □ □ □ □ □
Tanggungjawab (misalnya menulis laporan kasus, laporan kunjungan □ □ □ □ □
rumah, penyuluhan) □ □ □ □ □
Kerjasama (tenggang rasa, tolong-menolong, tanggap)

Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau ketika presentase kasus)
Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu pengetahuan kedokteran yang □ □ □ □ □
memadai dan mampu menerapkannya : dinilai melalu presentase kas
us dn saat diskusi-diskusi)
Keterampilan medis klinis (keterampilan anamnesis,pemeriksaan fisi □ □ □ □ □
k, dan interpretasi pemeriksaan penunjang : dinilai melalui pengamat
an)
Kemampuan membuat keputusan klinis (kemampuan membuat diagn □ □ □ □ □
osis dan diagnosis banding,”clinical reasoning” pilihan pengobatan d
inilai melalui pengamatan, saat diskusi-diskusi dan presentase kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cep □ □ □ □ □
at dan tepat mengatasi kegawatan medis sekaligus menyadari keterba
tasaannya)
Keterampilan procedural (kemampuan melakukan tindakan medis se □ □ □ □ □
cara “lege-artis” sesuai dengan SOP : dinilai melalui laporan laporan
sejawat dan pengamatan sehari-hari secara periodic)
Komunikasi
Kemampuan komunikasi secara efektif (dengan kasus, keluarga □ □ □ □ □
maupun masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di □ □ □ □ □
masyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan) □ □ □ □ □
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) □ □ □ □ □
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan □ □ □ □ □
semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan
membiarkan keluarga/masyarakat untuk memutuskan pemecahan
masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan □ □ □ □ □
rasionalisasi tindak UKP UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
 Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada □ □ □ □ □
waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang l
ain.
Pengelolan rekam medis (menulis/mengisi rekam medis secara b □ □ □ □ □
enar (correct), komplit (complete), dan jelas (clear), serta menja
ga kerahasiaannya)
Komentar Pendamping : No. ID Pendamping :

Nama Pendamping: dr. Yuliana

Tanda tangan :