INSTITUT TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA

(ITATS)
J l. Arief Rachman Hakim 100 Surabaya 60117  (031) 5945043, 5946331, Fax (031) 5994620

FORM PERSETUJUAN DOSEN PEMBIMBING

(BERLAKU 6 BULAN SEJAK DITANDA TANGANI OLEH KAJUR)

NAMA : .........................................................................................................................................
NPM : .........................................................................................................................................
ALAMAT : .........................................................................................................................................
PHONE : .........................................................................................................................................
JUDUL : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
TANGGAL EVALUASI PROPOSAL : / /

MATA KULIAH YANG BELUM LULUS

NO KODE-MK MATA KULIAH SKS Surabaya,…………………………….
1 PERSETUJUAN
2 DOSEN PEMBIMBING
3
4
5
6 (……………………………….. ……)
7
8
9
10
Jumlah SKS Surabaya,…………………………….
Mengetahui/Menyetujui
Jurusan Teknik Mesin
Koordinator Skripsi

(……………………………….. ……)
Catatan :
Tidak
No Syarat Memenuhi Keterangan
Memenuhi
1 Lulus tahap Persiapan IPTP=
Telah menempuh SKS Menempuh........SKS
2
dengan nilai minimal C
Nilai semua praktikum C
3
(kecuali praktikum prestasi)
Nilai mata kuliah yang sesuai
4
dengan topik minimal C

Teknik Sipil, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Teknik Arsitektur, Teknik Perkapalan, Teknik Informatika, Teknik Industri, Teknik Kimia,
Teknik Lingkungan, Teknik Pertambangan, Teknik Geologi, Desain Produk Industri, Sistem Informasi, Sistem Komputer,
Magister Teknik & Manajemen Industri, Magister Manajemen Lingkungan
 INSTITUT TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA
(ITATS)
J l. Arief Rachman Hakim 100 Surabaya 60117  (031) 5945043, 5946331, Fax (031) 5994620

FORM ISIAN
SURAT PERNYATAAN JUDUL SKRIPSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama : .........................................................................................................
 NPM : .........................................................................................................
 Tempat / Tgl Lahir : .........................................................................................................
 Alamat Surabaya : .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Judul Skripsi yang saya ajukan belum pernah ada yang membuat.
2. Judul Skripsi yang saya ajukan adalah betul-betul karya saya sendiri dan tidak menjiplak atau
mencontoh dari judul atau Skripsi orang lain.
3. Apabila dikemudian hari terjadi kesalahan atau terjadi kesamaan judul Skripsi maka saya
bersedia untuk dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Surat Pernyataan ini saya tanda tangani tidak dengan rasa terpaksa dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Surabaya,................................
Hormat Saya,

Materai
Rp 6000,-

..................................................
NPM.

Teknik Sipil, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Teknik Arsitektur, Teknik Perkapalan, Teknik Informatika, Teknik Industri, Teknik Kimia,
Teknik Lingkungan, Teknik Pertambangan, Teknik Geologi, Desain Produk Industri, Sistem Informasi, Sistem Komputer,
Magister Teknik & Manajemen Industri, Magister Manajemen Lingkungan
 INSTITUT TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA
(ITATS)
J l. Arief Rachman Hakim 100 Surabaya 60117  (031) 5945043, 5946331, Fax (031) 5994620

FORM PERSETUJUAN SIDANG SKRIPSI

 Nama : .............................................................................................
 NPM : .............................................................................................
 Program Studi : .............................................................................................
 Tanggal Pengambilan Skripsi : .............................................................................................

Penyelesaian Skripsi : .............................................................................................

Setuju / Belum Setuju Dapat Maju Sidang Skripsi.
Dosen Penguji Yang Diusulkan :
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
4. ................................................

Catatan Dosen Pembimbing :

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Surabaya,
Dosen Pembimbing

_____________________

Teknik Sipil, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Teknik Arsitektur, Teknik Perkapalan, Teknik Informatika, Teknik Industri, Teknik Kimia,
Teknik Lingkungan, Teknik Pertambangan, Teknik Geologi, Desain Produk Industri, Sistem Informasi, Sistem Komputer,
Magister Teknik & Manajemen Industri, Magister Manajemen Lingkungan
 INSTITUT TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA
(ITATS)
J l. Arief Rachman Hakim 100 Surabaya 60117  (031) 5945043, 5946331, Fax (031) 5994620

BLANGKO ISIAN DAFTAR SIDANG SKRIPSI

(DIISI DAN DIKUMPULKAN SEBELUM SIDANG SKRIPSI)

Phas Photo
3x3

Diisi Dengan Baik Dan Benar :

 Nama : .........................................................................................................
 NPM : .........................................................................................................
 Tempat / Tgl Lahir : .........................................................................................................
 Alamat Surabaya : .........................................................................................................
 Judul Skripsi : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................

Surabaya,
Mahasiswa

_____________________

Teknik Sipil, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Teknik Arsitektur, Teknik Perkapalan, Teknik Informatika, Teknik Industri, Teknik Kimia,
Teknik Lingkungan, Teknik Pertambangan, Teknik Geologi, Desain Produk Industri, Sistem Informasi, Sistem Komputer,
Magister Teknik & Manajemen Industri, Magister Manajemen Lingkungan