PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
TAHUN 2014

I. PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
(Promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan
rawat inap. Rawat jalan dan gawat darurat (UU RI No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit).
Berdasarkan UU RI No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit,
pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan mempermudah akses
masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan; memberikan
perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit; meningkatkan
mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit; dan
memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya
manusia rumah sakit, dan Rumah Sakit.
RSUD Raden Mattaher Jambi sebagai salah satu sarana kesehatan di
Provinsi Jambi memiliki visi yakni Menjadi Rumah Sakit Pusat Rujukan
dengan Pelayanan Prima dan Rumah Sakit Pendidikan yang Berkualitas,
dengan motto : Melayani dengan Nurani, Komitmen dalam mutu.
Sesuai dengan visi dan moto tersebut diharapkan akan terlaksana
kegiatan peningkatan mutu yang berkelanjutan melalui pemantauan
indikator mutu dan indikator keselamatan pasien yang akan terangkum
didalam kegiatan Komite Peningkatan Mutu RSUD Raden Mattaher Jambi.
Melalui penetapan program kerja Komite Peningkatan Mutu ini,
diharapkan dapat mempertahankan dan meningkatan mutu RS.

II. LATAR BELAKANG

Peningkatan status perekonomian masyarakat, kemudahan
komunikasi dan peningkatan pengetahuan sebagai hasil pembangunan
nasional di segala bidang telah menyebabkan masyarakat menuntut
pelayanan kesehatan yang bermutu, ramah serta sanggup memenuhi
kebutuhan mereka.
 Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang
berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian
indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi.
Ada beberapa indikator yang sudah dijalankan oleh RSUD Raden
Mattaher, yakni indikator penampilan RS (Indicator Performance RS),
indikator mutu pelayanan dan angket kepuasan pasien.
Indikator penampilan dan indikator pelayanan RSUD Raden Mattaher
dapat dilihat pada tabel 1 dan 2 berikut ini.
Tabel 1. Pencapaian Indikator Penampilan Pelayanan Kesehatan di Instalasi
Rawat Inap RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2010 – 2013.
Indikator
Tahun Tahun Tahun
No. Penampilan Standar Ketr.
2011 2012 2013
Pelayanan
1. BOR (%) 82,50 65,9 Jumlah
Tempat
Tidur :
Th. 2010 :
320 TT
Th. 2011 :
Th. 2012 :
308 TT
Th. 2013 :
365 TT
2. LOS (hari) 5,10 5,2
3. TOI (hari) 1,10 2,7
4. BTO (kali) 57,70 46,7
5. GDR 59,10 61,4
(o/ooo)
6. NDR 31,80 36,4
(o/ooo)
Tabel 3. Pencapaian Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan di RSUD Raden
Mattaher Jambi Tahun 2011 – 2013.
Tahun Tahun Tahun
No. Indikator Mutu Pelayanan Standar
2011 2012 2013
1. Angka Pasien Decubitus ≤ 1.5 % 2,5 % 0,93 % 0,36 %
2. Angka Infeksi Luka Infus ≤ 1.5 % 0,9 % 1,49 % 2,5 %
Angka Penyulit Transfusi
3. 0,53 % 0,17 % 0,07 %
Darah
Angka Ketidaklengkapan
4. ≤ 10 % 0,18 % 0 0
pengisian catatan medik
Angka keterlambatan
5. pelayanan pertama gawat ≤5 0
darurat
6. Angka Infeksi Luka Operasi ≤ 1,5 % 0,67 % 0,50 %
Angka Komplikasi pasca
7. ≤3% 1,32 % 0,76 %
bedah
Waktu tunggu sebelum 2,43
8. ≤ 2 hari 0,54 %
operasi elektif hari
Angka Appendik normal < 15 - 15,97 11,19
9.
20 % % %
Angka kematian ibu karena 14,28
10. ≤ 30 % 25 %
eklampsia %
Angka kematian ibu karena
11. ≤1% 0,52 % 0,42 %
perdarahan
Angka kematian ibu karena
12. ≤ 0.2 % 0 0
sepsis
Angka perpanjangan waktu 1,04
13.  3 hari 0
rawat inap ibu melahirkan hari
Angka kematian bayi dg 43,35 23,15
14. 0%
BBL ≤ 2000 gr % %
Angka Seksio sesarea 43,18 64,70
15. ≤ 20 %
% %
Angka kematian pasien < ≤ 0.24 39,79
16. 2,86 %
48 jam % %
Angka kematian pasien > ≤ 0.24 44,56
17. 3,20 %
48 jam % %
Angka kejadian pulang APS. 14,44 14,24
18. ≤5%
% %
 Berdasarkan tabel 1 dan 2 tsb, diketahui bahwa ada beberapa
pencapaian indikator yang masih tinggi, seperti GDR, NDR, Angka kematian
bayi dg BBL ≤ 2000 gr, Angka Seksio sesarea, Angka kematian pasien < 48
jam, Angka kematian pasien > 48 jam dan Angka kejadian pulang APS.
Selain indikator tsb, indikator Standar Pelayanan Minimal RS belum
dilaksanakan secara berkesinambungan, hal ini sesuai dengan Laporan Hasil
Pemeriksaan Kinerja Atas Efektivitas Manajemen RSUD Raden Mattaher
dalam Mengelola Pelayanan Rawat Inap oleh Badan Pemeriksa Keuangan RI
Perwakilan Provinsi Jambi Nomor 30/HP/XVIII.JMB/11/2013 Tanggal 29
Nopember 2013, yang menyatakan bahwa Standar Pelayanan Minimal (SPM)
pengelolaan rawat inap belum lengkap.
Indikator-indikator tsb merupakan indikator mutu pelayanan RS
sebagai hasil akhir dari kegiatan pelayanan. Sedangkan pelayanan RS juga
didukung oleh bagian lain yakni, SDM, sarana prasarana dan keuangan.
Berdasarkan Akreditasi RS versi 2012, ada beberapa indikator yang
harus dilakukan pemantauan, yakni indikator klinis, indikator manajemen dan
indikator keselamatan pasien. Indikator tsb mencakup semua bagian di RS,
baik manajemen (struktural) maupun fungsional.
Untuk melakukan pemantauan indikator tsb dan merencanakan tindak
lanjut perbaikan diperlukan suatu komite, yang disebut Komite Peningkatan
Mutu RS.
Diharapkan melalui kegiatan peningkatan mutu rumah sakit sesuai
dengan tuntunan Akreditasi RS dapat mencari jalan untuk bekerjasama lebih
efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasien yang diberikan aman dan
bermutu tinggi.
Peningkatan mutu adalah pendekatan terhadap proses pembelajaran
dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya
(dikutip dari Luwiharsih – Bimbingan PMKP tahun 2014).
Komite Peningkatan Mutu merupakan salah satu komite yang ada di
RSUD Raden Mattaher yang bertugas mengumpulkan, menganalisa,
melaporkan dan membuat rencana perbaikan mutu pelayanan di RSUD
Raden Mattaher Jambi.
III. TUJUAN
a. Umum : Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan
risiko keselamatan pasien
b. Khusus :
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan
pengetahun profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan
melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pokok Komite Peningkatan Mutu RSUD Raden Mattaher
adalah :
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap.
a. Pembentukan tim clinical pathway
b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan
klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi  penyakit atau
prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan

pasien.
a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
b. Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
c. Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
d. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke
Dir RS, feed back ke unit kerja.
 e. Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
f. Pelaksanaan pengumpulan data
g. Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
h. Analisa data indikator (PMKP 4)
i. Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
j. Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
k. Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil
surveilance/indikator area klinis no 10

3. Monitoring mutu unit kerja .

a. Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja
b. Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
c. Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa & feedback
data indikator mutu unit kerja
d. Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
e. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
f. Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
g. Pengumpulan data
h. Analisa data
i. Pelaporan
j. Feedback
k. Rencana Tindak Lanjut (RTL)

4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis.
a. Evaluasi kinerja Direksi & para manajer (TKP 1)
b. Evaluasi kinerja profesi dokter (KPS 11), perawat (KPS 14), tenaga
profesi kesehatan lainnya (KPS 17)
c. Evaluasi kinerja staf non klinis (KPS 4)

5. Diklat mutu pelayanan.

a. Pelatihan mutu untuk Direksi RS
b. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
c. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP
d. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
 V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Pertemuan-2
2. Site visit ke unit kerja untuk melakukan monev
3. Edukasi dan pelatihan-pelatihan

VI. SASARAN
 Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %
 Analisa indikator area klinis = 100 %
 Analisa indikator area manajemen = 100 %
 Analisa indikator Sasaran Keselamatan Pasien = 100 %
 Penyusunan profil indikator International Library = 100 %
 Analisa indikator PPI = 100 %
 Penilaian kinerja staf dan profesi setahun sekali = 100 %
 Penilaian kinerja unit kerja (Standar Pelayanan Minimal/SPM) = 100 %

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN (Terlampir)

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan Komite Peningkatan Mutu RSUD Raden
Mattaher Jambi akan dilakukan setiap 1 minggu melalui pertemuan rutin
oleh Ketua Komite sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu program secara keseluruhan serta untuk mengidentifikasi
hambatan untuk setiap kegiatan.
Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan program
kerja ditinjau dari pelaksanaan kegiatan dan sasaran program. Laporan tsb
dibuat 1 (satu) bulan sekali kepada Direktur Utama.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan kegiatan merupakan dokumentasi kegiatan setiap program
yang dilakukan setiap minggu, berupa daftar hadir dan notulen kegiatan.
Pelaporan program disusun dan dilaporkan kepada Direktur Utama
sebagai atasan langsung, yang mencakup pencapaian program, hambatan
dan saran.
Evaluasi kegiatan secara menyeluruh dilaksanakan setiap 3 bulan.
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI TAHUN 2014

BULAN
NO. KEGIATAN Apri Agus Sep KETR.
Mei Juni Juli Okt Nov Des
l t t
Identifikasi indikator klinik dan manajemen yang akan
1.
dievaluasi.
2. Menyusun panduan pengumpulan indikator.
Melakukan sosialisasi internal dan external (Komite
3.
PMKP).
4. Melaksanakan pengumpulan data indikator.
5. Melakukan analisa indikator.
Merencanakan kegiatan perbaikan berdasarkan hasil
6.
analisa.
7. Implementasi dan monitor kegiatan perbaikan.
8. Melakukan evaluasi dari kegiatan.

Jambi, April 2014

Ketua PMKP,
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI TAHUN 2015

BULAN
NO. KEGIATAN KETR.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. Standarisasi asuhan klinis secara
1. bertahap.
Pembentukan tim clinical pathway
2. Penyusunan pedoman/panduan
pelaksanaan standarisasi asuhan klinis
3. Penetapan 5 area prioritas untuk di
standarisasi  penyakit atau prosedur
tindakan
4. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5
area prioritas
5. Penyusunan 5 clinical pathway
6. Edukasi ke staf klinis
7. Uji coba implementasi
8. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem
implementasi
9. Implementasi 5 PPK & 5 CP
10. Monitoring implementasi PPK & CP 
audit klinis
11. Pelaporan hasil audit
12. Rencana Tindak Lanjut.
 BULAN
NO. KEGIATAN KETR.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
II. Monitoring mutu area klinis, area
1. manajerial & sasaran keselamatan
pasien.
Identifikasi indikator yang sudah dimonitor
di RS
2. Pemilihan indikator area klinis, manajerial
& SKP
3. Penetapan indikator area klinis, manajerial
& SKP
4. Penyusunan SPO pencatatan,
pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Dir
RS, feed back ke unit kerja.
5. Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP
1.5)
6. Pelaksanaan pengumpulan data
7. Validasi data indikator mutu area klinis
(PMKP 5)
8. Analisa data indikator (PMKP 4)
9. Penyusunan laporan mutu ke Direktur
(PMKP 3)
10. Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP
1.4)
11. Pertemuan berkala dng Komite PPI utk
membahas hasil surveilance/indikator area
klinis no 10
 BULAN
NO. KEGIATAN KETR.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
III. Monitoring mutu unit kerja .
1. Identifikasi indikator yang sudah
dipergunakan di unit kerja
2. Identifikasi indikator
3. Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
4. Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa & feedback data indikator mutu unit
kerja
5. Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
6. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
7. Melakukan cost analysis biaya di unit
pelayanan
8. Pengumpulan data
9. Analisa data
10. Pelaporan
11. Feedback
12. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
 BULAN
NO. KEGIATAN KETR.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
IV. Monitoring kinerja Direksi, para
1. pimpinan, profesi dan staf non
klinis.
Evaluasi kinerja Direksi & para manajer
(TKP 1)
2. Evaluasi kinerja profesi dokter (KPS 11),
perawat (KPS 14), tenaga profesi kesehatan
lainnya (KPS 17)
3. Evaluasi kinerja staf non klinis (KPS 4)
V. Diklat mutu pelayanan.
1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS
2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
3. Pelatihan mutu untuk anggota komite
Peningkatan Mutu
4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
VI. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
VII. Rapat Mutu untuk koordinasi
kegiatan