LAMPIRAN

BERKAS KELUARGA
FAMILY FOLDER Klin

Pasien
NO Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Alergi Klinik Keterangan
(Y/T)

E L 64 th SMP Pensiunan Islam - Y Kakek Pasien

1.

2. A L 35 th SMA Pedagang Islam - Y Ayah Pasien

3. R P 34 th SMA IRT Islam - T Ibu Pasien

4. Y P 19 th SMA Pedagang Islam - Y Pasien

5. R L 16 th SMP Pelajar Islam - T Adik Pasien

6. R L 13 th SMP Pelajar Islam - T Adik Pasien

7. Y L 4 th - - Islam - T Adik Pasien

 Genogram Keluarga Tn. E

Tn. K Ny.L Ny.L

Meninggal umur 78 Meninggal umur 70 Meninggal umur 52
penyakit stroke Kecelakaan motor Diabetes

Ny. Y Ny. S Tn. O Tn. P Ny. P

47 th 44 th 32 th 28 th 25 th

Denah Rumah Tn. E

Septi Tank
 Sumur

Keterangan:

: Pintu : Teras

: jendela U