1

No Rumah

2
No KK

3
Nama

4
L/P

5
Lahir
Tanggal

6
Status dalam Keluarga

0-11bln

12-36 bln

37-59 bln
7
Umur

5-15 thn

15-45Th

>45Th
8

Pendidikan
9

Pekerjaan
10

Jenis KB
11

Bumil
12

Bulin/Bufas
13

Buteki
PEND
Keterangan
Kolom 1&2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8,9,10 Kolom
Disi Angka Berurutan Diisi Nama Diisi L/P Tgl/Bln/Th KK : Kepala Keluarga Diisi Angka Ditulis Jelas Diisi Usia Keh
I : Istri
A : Anak
O : Ortu
M : Mertua
 Riwayat penyakit yang sedang

14
diderita

ASI Eklusif
BPJS

15 16 17
Ditmbang

Mencuci tangan dengan air dan

18
sabun

19
memberantas sarang nyamuk

makan buahdan sayur

20 21
melakukan aktftas fsik
22
tdak merokok dalam ruangan
23

Sehat
ENDATAAN TERPADU PUSKESMAS MARACANG TAHUN 2019

Status
rumah
tangga

24

tdak sehat
25

Garam beryodium
26

memberikan suplemen Vit A/Fe

27

Kadarzi
Kadarzi
Satatus

28

Tidak Kadarzi

SGL
Sumur Bor
BPSPAM
PDAM
Saran Air bersih

Mata Air
29 30 31 32 33 34

Sendiri
an

35

Umum
Kepemilik

WC dengan Septctank
WC Tanpa Septctank
36 37 38

Cemplung
Air Besar
Tempat Buan
om 11 Kolom 12 Kolom 13 Kolom 14 Kolom 15 s.d 49 Kolom 23,24 & 27,28
Kehamilan N : Nakes Diisi √/X Diisi nama Penyakit Diisi √/x Diisi Oleh Petugas Kesehatan
Nn : Non Nakes
 ar

39
BABS

40
Milik Sendiri

41
Umum

42
Tempat Sampah

Dibakar
Diangkut
uang Kepemilika Peng Sampah

Permanen
Semi permanen
Panggung
Rumah

43 44 45 46 47 48
Lantai Tanah
49
Bukan Lantai Tanah
1
No Rumah

2
No KK

3
Nama

4
L/P

5
Lahir
Tanggal

6 Status dalam Keluarga

0-11bln

12-36 bln

37-59 bln
7
Umur

5-15 thn

15-45Th

>45Th
8

Pendidikan
9

Pekerjaan
10

Jenis KB
Keterangan
Kolom 1&2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8,9,10
Disi Angka Berurutan Diisi Nama Diisi L/P Tgl/Bln/Th KK : Kepala Keluarga Diisi Angka Ditulis Jelas
I : Istri
A : Anak
O : Ortu
M : Mertua
11
Bumil

12
Bulin/Bufas

13
Buteki

Riwayat penyakit yang sedang

14
diderita

ASI Eklusif
BPJS
15 16 17 Ditmbang

Mencuci tangan dengan air dan

18

sabun
19

memberantas sarang nyamuk

makan buahdan sayur

20 21

melakukan aktftas fsik

22

tdak merokok dalam ruangan

23

Sehat
PENDATAAN TERPADU PUSKESMAS MARACANG TAHUN 2019

Status
rumah
tangga

24

tdak sehat
25

Garam beryodium
26

memberikan suplemen Vit A/Fe

27

Kadarzi
Kadarzi
Satatus

28

Tidak Kadarzi
29

SGL
Saran Air bersi
 Kolom 8,9,10 Kolom 11 Kolom 12 Kolom 13 Kolom 14 Kolom 15 s.d 49
Ditulis Jelas Diisi Usia Kehamilan Nakes/Non Na Diisi √/X Diisi nama Penyakit Diisi √/x
 Sumur Bor
BPSPAM
PDAM
Saran Air bersih

Mata Air

30 31 32 33 34
Sendiri
an

35
Umum
Kepemilik

WC dengan Septctank
WC Tanpa Septctank
Cemplung
Air Besar

36 37 38 39
BABS
40

Milik Sendiri
n

41

Umum
42

Tempat Sampah

Dibakar
Diangkut
Tempat Buang Kepemilika Peng Sampah

Permanen
Semi permanen
Panggung
Rumah

43 44 45 46 47 48

Lantai Tanah
49

Bukan Lantai Tanah