SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ARIFA M

NIK : 1376025801880005

TEMPAT / TGL LAHIR : BL. GADANG (PAYAKUMBUH) / 18 JANUARI 1988

PEKERJAAN : GURU / PEMBINA ASRAMA DI DINIYAH V JURAI KEC. SUNGAI PUA KAB. AGAM

PENDIDIKAN : S1

ALAMAT DOMISILI : ASRAMA MAK V JURAI KEC. SUNGAI PUA KAB. AGAM

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. BAHWA SAYA TELAH MENGIKUTI MTQ KE 37 TINGKAT KABUPATEN AGAM DAN

ALHAMDULILLAH BERHASIL MERAIH JUARA I PADA CABANG KHAT GOLONGAN DEKORASI.
2. BAHWA SAYA SIAP MENJADI KAFILAH KAB. AGAM PADA MTQ KE 37 TINGKAT PROVINSI
SUMATERA BARAT TAHUN 2017 DI KOTA PARIAMAN CABANG KHAT GOLONGAN DEKORASI.
3. BAHWA SAYA SEJAK SEKOLAH DAN MENGABDI DI DINIYAH LIMO JURAI KEC. SUNGAI PUA
KABUPATEN AGAM.
4. BAHWA SAYA MENGIKUTI TC DARI AWAL SAMPAI AKHIR PELAKSANAAN TC DI KABUPATEN
AGAM.
5. BAHWA SAYA TIDAK PERNAH MENGIKUTI TC DAN SELEKSI DI KABUPATEN/KOTA LAIN YANG
PADA INTINYA MEMINTA SAYA UNTUK MENJADI KAFILAH KABUPATEN/KOTA TERSEBUT.
6. BAHWA SAYA PADA INTINYA HANYA INGIN MEWAKILI KABUPATEN AGAM DALAM MTQ
TINGKAT PROVINSI SUMATERA BARAT KE XXXVII DI KOTA PARIAMAN DAN MTQ SELANJUTNYA.
7. BAHWA SAYA PADA MTQ KABUPATEN DAN PROVINSI SELANJUTNYA MENJADI ASET KABUPATEN
AGAM.

DEMIKIANLAH SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SADAR TANPA ADA PAKSAAN DAN
INTIMIDASI DARI PIHAK MANAPUN JUGA DAN UNTUK DIPERGUNAKAN DIMANA PERLU, TERIMA KASIH.

AGAM, 2 JULI 2017

SAYA YANG MENYATAKAN

ARIFA M