SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : FEBRIAN DWIPANI

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BATURAJA, 2 FEBRUARI 1992
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : PRUMNAS TIARA JL.SERSAN JAWAHIR BLOK.C.8 RT 017 RW 006 KEL.
BANDAR AGUNG KEC. LAHAT KAB. LAHAT

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA AKAN MENGABDI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
MUSI RAWAS UTARA PADA UNIT KERJA SESUAI FORMASI PADA SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA TAHUN 2018 DAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL.
APABILA SAYA MENGAJUKAN PINDAH, BERARTI SAYA MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS
SESUAI PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR
36 TAHUN 2018 TENTANG KRITERIA PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PELAKSANAAN
SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2018.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

LAHAT, 2 JANUARI 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

FEBRIAN DWIPANI
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : FEBRIAN DWIPANI

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BATURAJA, 2 FEBRUARI 1992
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : PRUMNAS TIARA JL.SERSAN JAWAHIR BLOK.C.8 RT 017 RW 006 KEL.
BANDAR AGUNG KEC. LAHAT KAB. LAHAT

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA
PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN
USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ATAU
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS; DAN
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DIBATALKAN
KEIKUTSERTAAN DAN/ATAU KELULUSAN DALAM PROSES SELEKSI, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI
PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

LAHAT, 2 JANUARI 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

FEBRIAN DWIPANI