RESUME

Nama klien : Tn. Todi Indra Barata Tanggal : 31/01/2018

No. Reg : 321814 Diagnosa medis : Papiloma dengan pembedahan exici
Dx. Kep S O A P I E
PRE Klien mengatakan Klien selalu Ansietas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Intervensi NIC : S: klien mengatakan cemas
OPERASI takut akan menanyakan keperawatan 1 jam kecemasan yang Anxiety reduction setelah mengetahui
Ansietas dilakukan tindakan tentang dirasakan klien berkurang 1. Menjelaskan prosedur operasi yang akan
operasi operasinya KH: Sesuai indicator NOC prosedur mencakup dilaksanakan
(berapa lama NOC: Anxiety level apa yang akan
pelaksanaannya, No Indikator 1 2 3 4 5 dirasakan selama O:
kapan dokter . tindakan Wajah klien tampak lebih
datang, apakah 2. Perasaan 2. Dorong pasien tenang namun masih
operasinya sakit gelisah mengungkapkan ketakutan
atau tidak) 3. Rasa cemas perasaan yang Indikator A T Akhir
Wajah tampak yang dialami w r
tegang dan disampaikan 3. Bantu pasien a gt
ketakutan secara lisan menggunakan teknik l
TD: 140/89 Keterangan: relaksasi Perasaan 4 5 4
mmHg 4. Kaji tanda gelisah
HR: 110 x/mnt Gelisah Rasa cemas kecemasan verbal Rasa 2 4 4
RR : 22 x/mnt 1 Insomnia Disampaikan dan non verbal cemas
dengan pasien
menangis
A: masalah ansietas teratasi
2 Mengungkapkan Disampaikan
sebagian
kalimat yang setiap 15 menit
aneh/tidak wajar
P: Intervensi dilanjutkan
3 Menangis Disampaikan jika klien merasa cemas
selalu setiap 5
menit
4 Tidak tenang/ Disampaikan 1-
selalu bertanya 2 kata
5 Tidak gelisah Tidak ada
INTRA - Dilakukan Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Bleeding S: -
OPERASI tindakan perdarah keperawatan 1-2 jam perdarahan dapat Precaution O:
Risiko papilloma exici an diminimalkan 1. Monitor dengan Perdarahan berkurang
perdarahan - Darah yang Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC ketat perdarahan dengan dilakukan tindakan
berhubung keluar NOC : Blood loss severity pada pasien penekanan dengan kasa
an dengan selama No Indikator 1 2 3 4 5 2. Monitor tanda-tanda pada area luka
tindakan tindakan . vital terutama Indikator A T Akhir
invasif invasive 40 1. Kehilangan tekanan darah w r
cc darah yang 3. Gunakan pemotong a gt
terlihat elektrik l
Keterangan: 4. Monitor status cairan Kehilanga 4 4 4
termasuk intake dan n darah
Kehilangan darah
output yang
1: >200 cc
terlihat
2: 150-200 cc
3: 100-150 cc
4: 50-100 cc A;
5: <50 cc Masalah perdarahan teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
dnegan tetap monitor risiko
perdarahan klien
POST Klien mengatakan - Klien terlihat Nyeri Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen S:
OPERASI terasa nyeri di area merintih akut keprawatan 1-2 jam maka nyeri yang nyeri Klien mengatakan masih
Nyeri Akut sekitar dubur kesakitan dirasakan klien berkurag 1. Observasi tanda- nyeri pada luka operasi
b.d. proses setelah operasi - RR: 17x/menit NOC: Pain Level tanda non verbal O:
pembedaha - HR: No Indikator 1 2 3 4 5 klien seperti - Wajah tampak merintih
n 97x/menit . meringis kesakitan - Skala nyeri 3
- TD : 1. Skala nyeri 2. Ajarkan klien dan Indikator A T Akhir
145/80mmHg keluarga tekhnik w r
2 Ekspresi penurunan nyeri
- Skala nyeri 4 a gt
wajah secara non
- Nyeri yang l
dirasakan farmakologi seperti Skala 4 5 5
pada area luka teknik relaksasi nyeri
 post operasi Keterangan: nafas dalam dan Ekspresi 4 5 4
- Wong Baker Skala nyeri distraksi dengan wajah
Scale 1: skala 1- 10 pijat di kaki
2: skala 7 – 8 3. Kolaborasi A: Masalah nyeri teratasi
3: skala 4 – 6 pemberian terapi sebagian
4: skala 2 – 3 farmakologi
5: skala 0 – 1 (analgesic) untuk P: lanjutkan intervensi
mengurangi nyeri untuk mengontrol nyeri
Ekspresi wajah

5 4 3 2 1
 RESUME

Nama klien : Moch. Wahyudi Tanggal : 31/01/2019

No. Reg : 2309079 Diagnosa medis : Tu Dahi dengan tindakan eksterpasi
Dx. Kep S O A P I E
PRE OPRASI Klien Wajah Ansietas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Intervensi NIC : S: klien mengatakan tetap
Ansietas mengatakan tampak keperawatan 1 jam kecemasan yang Anxiety reduction merasa cemas saat akan
takut akan tegang dan dirasakan klien berkurang 1. Menjelaskan masuk ke prosedur operasi
dilakukan ketakutan KH: Sesuai indicator NOC prosedur mencakup yang akan dilaksanakan
tindakan operasi TD: 135/81 NOC: Anxiety level apa yang akan
mmHg No Indikator 1 2 3 4 5 dirasakan selama O:
HR: 100 . tindakan Wajah klien tampak gelisah
x/mnt 2. Perasaan 2. Dorong pasien dan cemas
RR : gelisah mengungkapkan Indikator A T Akhir
18x/mnt 3. Rasa cemas perasaan yang w r
yang dialami a gt
disampaikan 3. Bantu pasien l
secara lisan menggunakan teknik Perasaan 2 4 4
Keterangan: relaksasi gelisah
4. Kaji tanda Rasa 2 4 3
Gelisah Rasa cemas kecemasan verbal cemas
1 Insomnia Disampaikan dan non verbal
dengan pasien A: masalah ansietas belum
menangis
teratasi
2 Mengungkapkan Disampaikan
kalimat yang setiap 15 menit
P: Intervensi tetap
aneh/tidak wajar
dilanjutkan karena klien
3 Menangis Disampaikan merasa cemas
selalu setiap 5
menit
4 Tidak tenang/ Disampaikan 1-
selalu bertanya 2 kata
5 Tidak gelisah Tidak ada
INTRA - Dilakukan Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Bleeding S: -
OPRASI tindakan perdarahan keperawatan 1-2 jam perdarahan dapat Precaution O:
Risiko eketerpasi di diminimalkan 1. Monitor dengan Perdarahan berkurang
perdarahan dahi sebelah Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC ketat perdarahan dengan dilakukan
berhubungan kanan NOC : Blood loss severity pada pasien penekanan pada area dahi
dengan tindakan - Darah No Indikator 1 2 3 4 5 2. Monitor tanda-tanda sebelah kanan
invasive yang . vital terutama menggunakan kasa
keluar 1. Kehilangan tekanan darah Indikator A T Akhir
selama darah yang 3. Gunakan pemotong w r
tindakan terlihat elektrik a gt
invasive 2 Perdarahan 4. Monitor status cairan l
50 cc pasca bedah termasuk intake dan Kehilanga 4 5 4
- Tampak output n darah
darah Keterangan: yang
keluar terlihat
Kehilangan darah dan
dari dahi Perdaraha 4 5 5
perdarahan pasca bedah:
n pasca
1: >200 cc
bedah
2: 150-200 cc
3: 100-150 cc
4: 50-100 cc A;
5: <50 cc Masalah perdarahan teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi degan
tetap monitor risiko
perdarahan klien

POST Klien - Klien Nyeri akut Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen S:
OPERASI mengatakan terlihat keperawatan 1-2 jam maka nyeri yang nyeri Klien mengatakan masih
Nyeri Akut b.d. terasa nyeri di merintih dirasakan klien berkurag 1. Observasi tanda- nyeri pada luka operasi
proses area sekitar dahi kesakitan tanda non verbal O:
pembedahan - RR: klien seperti - Wajah tampak merintih
19x/menit meringis kesakitan - Skala nyeri 3
2. Ajarkan klien dan
- HR: NOC: Pain Level keluarga tekhnik Indikator A T Akhir
97x/menit No Indikator 1 2 3 4 5 penurunan nyeri w r
- TD : . secara non a gt
140/80mm 1. Skala nyeri farmakologi seperti l
Hg teknik relaksasi Skala 4 5 5
- Skala 2 Ekspresi nafas dalam dan nyeri
nyeri 4 wajah distraksi dengan Ekspresi 4 5 4
- Nyeri pijat di kaki wajah
yang 3. Kolaborasi
dirasakan Keterangan: pemberian terapi A: Masalah nyeri teratasi
pada area Skala nyeri farmakologi sebagian
luka post 1: skala 1- 10 (analgesic) untuk
eksterpasi 2: skala 7 – 8 mengurangi nyeri P: lanjutkan intervensi
di dahi 3: skala 4 – 6 untuk mengontrol nyeri
sebelah 4: skala 2 – 3
kanan 5: skala 0 – 1
- Wong
Baker Ekspresi wajah
Scale

5 4 3 2
 RESUME
Nama klien : Ny. Siswanti Tanggal : 31/01/ 2018
No. Reg : 3149078 Diagnosa medis : Pteregium

Dx. Kep S O A P I E
PRE Klien Wajah Ansietas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Intervensi NIC : S: klien mengatakan tetap
OPERASI mengatakan tampak keperawatan 1 jam kecemasan yang Anxiety reduction merasa cemas saat akan
Ansietas takut akan tegang dan dirasakan klien berkurang 1. Menjelaskan masuk ke prosedur operasi
dilakukan ketakutan. KH: Sesuai indicator NOC prosedur mencakup yang akan dilaksanakan
tindakan operasi Klien NOC: Anxiety level apa yang akan
karena belum beberapa No Indikator 1 2 3 4 5 dirasakan selama O:
pernah kali . tindakan Wajah klien tampak gelisah
melakukan menanyakan 1. Perasaan 2. Dorong pasien dan cemas
operasi tentang gelisah mengungkapkan Indikator A T Akhir
sebelumnya prosedur 2. Rasa cemas perasaan yang w r
operasinya yang dialami a gt
TD: 121/79 disampaikan 3. Bantu pasien l
mmHg secara lisan menggunakan teknik Perasaan 4 5 4
HR: 62 Keterangan: relaksasi gelisah
x/mnt 4. Kaji tanda Rasa 4 5 4
RR : 20 Gelisah Rasa cemas kecemasan verbal cemas
1 Insomnia Disampaikan dan non verbal
dengan pasien A: masalah ansietas belum
menangis
teratasi
2 Mengungkapkan Disampaikan
kalimat yang setiap 5 menit
P: Intervensi tetap
aneh/tidak wajar
dilanjutkan karena klien
3 Menangis Disampaikan merasa cemas
selalu setiap 15
menit
4 Tidak tenang/ Disampaikan 1-
selalu bertanya 2 kata
5 Tidak gelisah Tidak ada
INTRA - Dilakukan Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Bleeding S: -
OPRASI tindakan perdarahan keperawatan 1-2 jam perdarahan dapat Precaution O:
Risiko eksisi diminimalkan 1. Monitor dengan Perdarahan berkurang
perdarahan pteregium Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC ketat perdarahan dengan penekanan dan
berhubungan pada mata NOC : Blood loss severity pada pasien fiksasi di luar bola mata
dengan tindakan kiri No Indikator 1 2 3 4 5 2. Monitor tanda-tanda dengan plester
invasive . vital terutama Indikator A T Akhir
1. Kehilangan tekanan darah w r
darah yang 3. Gunakan pemotong a gt
terlihat elektrik l
2 Perdarahan 4. Monitor status cairan Kehilanga 5 5 5
pasca bedah termasuk intake dan n darah
output yang
Keterangan: terlihat
Perdaraha 5 5 5
Kehilangan darah dan
n pasca
perdarahan pasca bedah:
bedah
1: >50 cc
2: 50-25 cc
3: 10-25 cc A;
4: 5-10cc Masalah perdarahan teratasi
5: <5 cc sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
dnegan tetap monitor risiko
perdarahan klien

POST Klien - Klien Nyeri akut Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen S:
OPERASI mengatakan nampak keperawatan 1-2 jam nyeri dapat nyeri Klien mengatakan masih
Nyeri Akut b.d. terasa nyeri di grimace berkurang 1. Observasi tanda- nyeri pada mata sebelah
proses mata sebelah - RR: Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC tanda non verbal kiri
pembedahan kiri 18x/menit klien seperti O:
- HR: meringis kesakitan - Wajah tampak merintih
89x/menit 2. Ajarkan klien dan - Skala nyeri 3
- TD : 159/78 keluarga tekhnik
 mmHg NOC: Pain Level penurunan nyeri Indikator A T Akhir
- Skala nyeri No Indikator 1 2 3 4 5 secara non w r
3 . farmakologi seperti a gt
- Nyeri yang 1. Skala nyeri teknik relaksasi l
dirasakan nafas dalam dan Skala 4 5 4
pada area 2 Ekspresi distraksi dengan nyeri
luka post wajah pijat di kaki Ekspresi 4 5 4
operasi 3. Kolaborasi wajah
(mata Keterangan: pemberian terapi
sebelah kiri) Skala nyeri farmakologi A: Masalah nyeri teratasi
- Perban post 1: skala 1- 10 (analgesic) untuk sebagian
operasi (+) 2: skala 7 – 8 mengurangi nyeri
- Wong Baker 3: skala 4 – 6 P: lanjutkan intervensi
Scale 4: skala 2 – 3 untuk mengontrol nyeri
5: skala 0 – 1

Ekspresi wajah

5 4 3 2 1