Kepada
Hal : Mohon Izin Yth. Bapak Kepala Bappeda Prov. Kalbar
Melalui Kabid Perencanaan Ekonomi
di-
PONTIANAK
Hormat
S. Helmi, SE
KUWITANSI
Telah terima dari : Sdr.
Uang sebanyak :
Untuk Pembayaran :
Rp.
Pontianak,
Yang Menerima,
________________