1

Nama : No RM:

Jenis Kelamin : Umur :

Tgl Masuk : Jam :

Jenis Pelayanan : Bedah Non Bedah Kebidanan Anak

Alasan Datang : Penyakit Trauma/Ruda Paksa
Cara Masuk : Sendiri Rujukan ........................................
Status Psikologis : Depresi Takut Agresif Melukai diri sendiri Tidak Ada
Pendidikan : Pekerjaan :
PRE-HOSPITAL
Keadaan Pre Hospital : AVPU : ............................. TD : ........../ mm/Hg Nadi : ................... x/menit
.........

Pernafasan : ............. x/menit Suhu Axila : ............ oC SPO2 : .............. %

Tindakan Pre Hospital :

CPR O2 Infus NGT Nasopharingeal Tube ETT

Suction Krikotiroidotomi BVM Bidai Catheter Urine Bebat Tekan
Hecting Obat .................................... Lain
PENGKAJIAN TRIAGE
Keluhan Utama :

Anamnesa :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi : Tidak Ada (Jelaskan) : ..........................................................................................

A. Airway
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................
Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Resiko Gagal Nafas
Tindakan Keperawatan :
□ Bersihkan jalan nafas
□ Memasang collar neck
□ Suction/ penghisapan
□ Melakukan head tilt- chin lift
□ Melakukan jaw thrust
□ Melakukan oro/ nasofaringeal airway
□ Melakukan Heimlick manuverD
□ Melakukan posisi nyaman fowler/semi fowler
□ Mengajarkan tekhnik batuk efektif
□ Lainnya:……………………….
B. Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut

GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

 2

Frekuensi Nafas: x/menit

Diagnosa Keperawatan Pola Nafas Tidak Efektif Gangguan Pertukaran Gas
Tindakan Keperawatan :
□ Observasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan
□ Observasi tanda-tanda distress pernafasan; penggunaan otot bantu; retraksi intercostae; nafas cuping hidung
□ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
□ Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
□ Kolaborasi :
□ Berikan oksigen O² liter/mnt
□ Via:
□ Pemeriksaan AGD
□ Lainnya:…………………
C. Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
Tekanan Darah : mmHg Nadi : Teraba x/m Tidak Teraba
Irama : Reguler Iregular
Kekuatan : Kuat Lemah
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Perfusi Jaringan Perifer Devisit Volume cairan
Resiko Syok Hipovolemik
Tindakan Keperawatan :
□ Mengakaji nadi : frekuensi, irama dan kekuatan
□ Menilai akral
□ Mengukur TD
□ Memberikan cairan per oral
□ Memonitor perubahan turgor, membran mucosa, dan capillary refill time
□ Mengidentifikasi sumber perdarahan
□ Memberikan penekanan langsung ke sumber perdarahan
□ Memberi posisi shock (tungkai lebih tinggi dari jantung)
□ Memasang kateter
□ Memonitor intake-output cairan
□ Kolaborasi
□ Memasang infus IV , cairan sebanyak: cc
□ Transfusi darah : cc
□ Lainnya: ………………………………………

Tingkat Kegawatan : Merah Kuning Hijau Hitam Jam : .......:.... WITA

…………………., …….,……., 2019 Jam …:… WITA

Perawat

(...........................................)
Tanda Tangan & Nama Terang
Berilah tanda (√) pada kolom untuk pilihan yang sesuai

GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

 3

PENGKAJIAN LANJUTAN

D. Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Delirium Somnolen Stupor Coma
Nilai GCS : E: V: M:
Pupil : Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : (+) Isokor (-) Anisokor
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak
Motorik Ya Tidak
Diagnosa Keperawatan : Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif
Penurunan Kesadaran
Intoleransi Aktivitas
Kejang Ulang
Gangguan Komunisasi Verbal
Resiko Jatuh : Tidak Beresiko/Resiko Jatuh Rendah Resiko Jatuh Sedang Resiko Jatuh Tinggi
Tindakan Keperawatan :
□ Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
□ Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan respon cahaya
□ Mengukur kekuatan otot
□ Mangkaji karakteristik nyeri
□ Meninggikan kepala 15 - 30º jika tidak ada kontra indikasi
□ Kolaborasi : Memberikan terapi sesuai indikasi: …………………
□ Lainnya : …………………
E. Exposure
Pengkajian Nyeri
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri GS : ............. Tidak Lokasi Nyeri
VAS :

GS :

VAS :

Penjalaran nyeri : Ya, sebutkan ......................... Tidak

Tipe : Akut Kronik
Deskripsi / Karakter :
Frekuensi : Jarang Hilang timbul Terus menerus *arsir sesuai lokasi nyeri

Lama nyeri :
Onset :
Faktor yang memperkuat / memperingan :
Gejala penyerta :
Luka : Ya, Lokasi .................................... ..... Tidak

GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

 4

□ Deformitas: Tidak Ya, daerah:

□ Contusion: Tidak Ya, daerah:
□ Abrasi: Tidak Ya, daerah:
□ Penetrasi: Tidak Ya, daerah:
□ Laserasi: Tidak Ya, daerah:
□ Edema: Tidak Ya, daerah:
□ Kedalaman luka :……….
□ Lainnya :………….
Resiko Dekubitus : Ya Tidak
Diagnosa Keperawatan : Nyeri
Kerusakan mobiltas Fisik
Kerusakan Integritas Jaringan
Tindakan Keperawatan :
□ Mengkaji karakteristik nyeri dengan PQRAT
□ Perawatan luka
□ Hecting
□ Mengajarkan teknik relaksasi
□ Membatasi aktivitas yang meningkatkan nyeri
□ Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrome kompartmen (nyeri lokal daerah cidera, pucat,
penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri saat bergerak, peruba han sensori/ baal
dan kesemutan
□ Melakukan pembalutan
□ Melakukan pembidaian
□ Kolaborasi : Analgetik
□ lainnya : …………………….

F. Fahrenheit
o o
Suhu Axila : C Suhu Rectal : C
Berat Badan : kg Diagnosa Keperawatan : Hipertermi Hipotermi
Pemeriksaan Penunjang
EKG : Ada, .............................................................. Tidak
Laboratorium : Ada, dengan hasil pemeriksaan darah, hemoglobin : g/dL (N : 12-16 g/dL),
LED : /mm (N : 0-20 mm). Hitung jenis sel, eosinofil : % (N : 1-3 %), limfosit : % (N : 20-40 %),
hematokrit : % (N : 37-47 %), eritrosit : uL (N : 4.2-5.4 uL).
GDA : Ada, …………… mg/dl Tidak
Radiologi : Ada, dengan hasil :
Tidak Ada

……….., .........,..............,2019 Jam ............

Perawat

(...........................................)
Tanda Tangan & Nama Terang

Berilah tanda (√) pada kolom untuk pilihan yang sesuai

GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

 5

PEMERIKSAAN FISIK
Anamnesa :
Organ Normal Temuan
Kepala

Leher

Thoraks

Abdomen

Ekstremitas
Atas dan
Bawah

Genetalia

Diagnosa Medis :

Terapi :
Nama Obat Teknik Pemberian Dosis Indikasi

GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

 6

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.

Dx JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI KEPERAWATAN

Berilah tanda (√) pada kolom untuk pilihan yang sesuai

Perawat,

(..........................................)
Tanda Tangan & Nama Terang

GAWAT DARURAT STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR