DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGIMBANG
Jln. Pendidikan No. 02 Telp. (…..)
QUESIONER
NO VARIABEL
DATA MASYARAKAT
I IBU BALITA
A UMUR
11 - 20
21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
>70
B PENDIDIKAN TERAKHIR
SD Kebawah
SMP
SMA
D1 - D2 - D3 - D4
S1
S2 Keatas
C PEKERJAAN
PNS/TNI/POLRI
Peg swasta
Wiraswasta
Pelajar/Mahasiswa
Buruh/Petani
Lainnya
II UMUM
A UMUR
11 - 20
21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
>70
B JENIS
L
P
C PENDIDIKAN TERAKHIR
SD Kebawah
SMP
SMA
D1 - D2 - D3 - D4
S1
S2 Keatas
D PEKERJAAN
PNS/TNI/POLRI
Peg swasta
Wiraswasta
Pelajar/Mahasiswa
Buruh/Petani
Lainnya
A PROMOSI KESEHATAN
1 PHBS (Perilaku Hidup Bersi dan Sehat) di Rumah Tangga, antara lain
a. Pesalinan ditolong oleh dukun
b. Menggunakan jamban sehat
c. Mencuci tangan cukup dibasuh dengan air saja
B KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Berapakah jarak aman antara septictank dengan sumur gali?
a. 5 meter
b. 8 meter
c. 10 meter
2 Berikut ini manakah penyakit yang diakibatkan bila tidak cuci tangan pakai sabun?
a. Hipertensi
b. Diare
c. Diabetus
3 Berapa lama waktu untuk memasak “air mendidih” agar kuman penyakit mati?
a. 5 menit setelah mendidih
b. 10 menit setelah mendidih
c. 8 menit setelah mendidih
4 Bagaimana cara agar bak air di rumah tidak dibuat sarang jentik nyamuk?
a. Menaburkan garam
b. Menguras bak mandi seminggu sekali dan menaburkan bubuk abate
c. Menguras dengan cairan pembersih lantai
C GIZI
1 Apa yang dimaksud dengan ASI Eksklusif?
a. Pemberian ASI kepada balita sampai dengan usia 2 tahun
b. Bayi 0 – 6 bulan hanya diberi ASI saja
c. Pemberian ASI dan susu formula kepada bayi
3 Berapa minimal jumlah TTD (Tablet Tambah Darah) yang harus dikonsumsi ibu selama hamil?
a. 10 tablet
b. 90 tablet
c. 100 tablet
2 Agar ibu hamil dapat mengetahui kondisi kesehatannya sendiri; perawatan dan tanda bahaya keh
a. Penyuluhan
b. Kelas Ibu Hamil
c. Kunjungan rumah
5 Waktu yang tepat untuk berKB bagi ibu yang baru melahirkan adalah
a. Segera setelah ari - ari lahir atau segera setelah melahirkan
b. Sebelum bayi usia 40 hari
c. Benar semua
6 Bagaimana cara mengetahui penyakit kanker leher rahim
a. Dengan pemeriksaaan IVA dan Papsmear
b. Dengan pemeriksaan rontgen
c. Dengan pemeriksaan USG
13 Bila anda mengetahui tanda - tanda penyakit kusta, apa yang anda lakukan
a. Dibelikan obat gosok
b. Lapor kepetugas kesehatan
c. Dibiarkan saja
F UKS
1 Apa kepanjangan dari UKS
a. Usaha Kesehatan Sekolah
b. Usaha Kesenian Siswa
c. Usaha Ketrampilan Sekolah
H JIWA
1 Gejala seseorang mengalami gangguan jiwa
a. Berbicara dengan tetangga
b. Makan bersama
c. Berbicara sendiri
J GIGI
1 Berapa kali sebaiknya gosok gigi
a. 3x pagi, siang, malam
b. 1x pagi saja
c. 2x pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur
K PIS-PK
1 Apakah anda mengerti tentang kegiatan PIS-PK (Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
a. Mengerti
b. Tidak mengerti
c. Tidak pernah dengar
2 Apakah kegiatan survey pendataan ke rumah – rumah (PIS-PK) bermanfaat bagi anda?
a. Biasa
b. Bermanfaat
c. Sangat bermanfaat
PATEN LAMONGAN
SEHATAN
AS NGIMBANG
o. 02 Telp. (…..)
: ………………............
: ………………............
: ………………............
: ………………............
147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159
JAWABAN DES
BENAR % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
HERNIK SETYOWATI
CICIK HEROWATI
FITRIA ANWAR
SRI SAMPURNI
SRI UTAMI
SUTRISMI
SAMUTRI
RUKAYAH
ENDANG
LASIANA
WIWIK
LULUK
YANTI
0 0
7 1.7632242 1 1 1 1 1 1 1
7 1.7632242 1 1 1 1 2 1
0 0
0 0
0 0
0 0
14 3.5264484
1 0.2518892 1
5 1.2594458 1 1 1 1 1
6 1.511335 1 1 1 1 1 1
0 0
1 0.2518892 1
0 0
13 3.2745592
0 0
1 0.2518892 1
4 1.0075567 1 1 1 1
0 0
7 1.7632242 1 1 1 1 1 1 1
1 0.2518892 1
13 3.2745592
0 0
0 0
0 0
2 0.5037783
5 1.2594458
7 1.7632242
7 1.7632242
0 0
0 0
21 5.2896725
11 2.7707809
9 2.2670025
20 5.0377834
4 1.0075567
6 1.511335
10 2.5188917
0 0
0 0
0 0
20 5.0377834
0 0
5 1.2594458
5 1.2594458
0 0
8 2.0151134
1 0.2518892
19 4.7858942
0 0.000
22 5.542 1 1 1` 1 1 1 1 1
32 8.060
0 0.000
tidak sakit dan tidak gatal 26 6.549 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 1.763 1 1 1
0 0.000
33 8.312
ng anda lakukan 0 0.000
0 0.000
33 8.312 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0.000
33 8.312
0 0.000
0 0.000
2 0.504
30 7.557 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
32 8.060
0 0.000
4 1.008
14 3.526 1 1 1 1 1 1 1 1
15 3.778 1 1 1 1 1
33 8.312
0 0.000
30 7.557 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0.000
2 0.504 1
0 0.000
0 0.000
13 3.275 1 1 1 1 1 1 1 1
20 5.038 1 1 1 1 1
32 8.060
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
33 8.312
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#NAME? #NAME?
31 7.809
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? 1
#NAME? #NAME? 1
#NAME? #NAME? 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
33 8.312
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? 1 1 1 1
#NAME? #NAME? 1 1 1 1 1 1 1 1 1
33 8.312
#NAME? #NAME?
masyarakat #NAME? #NAME? 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
32 8.060
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? 1
#NAME? #NAME? 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#NAME? #NAME?
33 8.312
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? 1
#NAME? #NAME? 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
33 8.312
0 0.000
atan jiwa di lingkungannya #NAME? #NAME? 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
33 8.312
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? 1 1 1 1
#NAME? #NAME? 1 1 1 1 1 1 1
#NAME? #NAME? 1 1
33 8.312
0 0.000
32 8.060 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0.000
1 0.252
33 8.312
0 0.000
0 0.000
18 4.534 1 1 1 1 1
0 0.000
15 3.778 1 1 1 1 1 1 1 1
33 8.312
0 0.000
Indonesia Sehat dengan Pendekatan 0 0.000
33 8.312 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0.000
0 0.000
33 8.312
S-PK) bermanfaat bagi anda? 0 0.000
0 0.000
6 1.511 1 1 1 1
27 6.801 1 1 1 1 1 1 1 1 1
33 8.312
160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179
DESA LAWAK
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
ABDUR ROJAK
NIK ISWAATIN
RUSDIANTO
SULAIMAN
SAMBANG
HARTONO
SUNTORO
SHOLIKIN
KARMAN
KASMAN
SRIATUN
SULATIN
SLAMET
SUWATI
ASISTO
SUKAR
SUNIK
SITUN
DIYAH
SIIN
1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1`
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
`1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1` 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
1
1 1 1` 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1` 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
HARAPAN JUMLAH DESA KEDUNGM
Abs % 1 2 3 4
1 Lebih memperhatikan pasien 0 0
2 Minta obat gatal 0 0
3 Pemeriksaan di TK ditingkatkan 0 0
4 0 0
5 0 0
6 Mohon diberi Mobil sehat dan polindes 0 0
7 MOHON Diadakan pemeriksaan mata di sekolahan , banyak pakai HP 0 0
8 Mohon diberi Mobil sehat dan polindes 0 0
9 Mohon diberi Mobil sehat dan polindes 0 0
10 Kerja sama dengan TK ditingkatkan 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 pelayanan yg lebih baik lagi 0 0
19 Peningkatan pelayanan Bumil dan Imunisasi setiap bayi lahir 0 0
20 Posyandu melayani semua ( Bumil, Balita . Lansia ) 0 0
21 Pertolongan persalinan harus cepat tanggap 0 0
22 Pelayanan tidak boleh membedakan umum dan BPJS 0 0
23 Pelayanan di Puskesmas Supaya ditingkatkan sarana dan pra sarana 0 0
24 Peralatan kesehatan supaya dilengkapi 0 0
25 Pelayanan ditingkatkan lagi 0 0
26 Pemeriksaan di TK ditingkatkan 0 0
27 Pelayanan ditingkatkan lagi 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0
32 0 0
33 0 0
34 0 0
35 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
DESA KEDUNGMENTAWAR DESA GANGGANGTINGAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
DESA GEBANGANGKRIK
17 18 19 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DESA JEJEL DESA MENDOGO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9
DESA MENDOGO DESA DURIKEDUNGJERO
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1
DESA LAMONGREJO
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
O
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 1 2 3 4 5 6 7 8
DESA LAWAK
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
DESA PURWOKERTO DESA NGASEMLEMAHBANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8
ASEMLEMAHBANG DESA CERME
9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7
DESA SLAHARWOTAN
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3
DESA KAKATPENJALIN DESA DRUJUGURIT
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1
DESA MUNUNGREJO
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2
DESA NGIMBANG
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DESA SENDANGREJO
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
DESA GIRIK
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DESA TLEMANG
16 17 18 19 20 21 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12