PENYAJIAN KASUS

1. Identitas
Nama : An. TA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 5 Tahun
Agama : Kristen
Alamat : Jln. Nek Bagak RT.02/01, Kec. Singkawang Timur
Urutan Anak : Anak ke 4 dari 4 bersaudara
Tanggal MRS : 29 Maret 2017
Identitas Ayah Ibu
Nama Tn. A Ny. K
Umur 40 Tahun 35 Tahun
Pendidikan SD SD
Pekerjaan Swasta Ibu Rumah Tangga

2. Anamnesis (Dilakukan pada tanggal 29 Maret 2017)

2.1. Keluhan Utama
Demam ± 4 hari SMRS
2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak ± 4 hari SMRS. Ibu pasien
mengatakan bahwa demam yang dirasakan anaknya tinggi mendadak, disertai nyeri
kepala dan nyeri otot. Ibu sempat memberikan obat penurun panas dan panas
sempat turun, namun setelah itu demam kembali tinggi. Selain memberikan obat
penurun panas, ibu pasien juga telah memberikan kompres saat anak demam namun
demam tetap tidak turun. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pada demam hari ke 4,
Ibu pasien juga mengeluhkan bahwa gusi anaknya berdarah ± 15 menit SMRS. Saat
masuk rumah sakit keadaan pasien tampak sakit sedang, tubuh terasa hangat dan
badan lemah,

1
 2

Menurut ibu pasien, saat pasien demam hari pertama, pasien juga tampak
lemah dan nafsu makan menurun, minum air putih menurun. BAB berdarah (-),
BAK nyeri (-) berwarna sedikit pekat dari biasanya dan sedikit. Ibu pasien juga
mengatakan tetangga pasien mengalami demam tinggi kurang lebih seminggu
sebelum pasien sakit, dan menurut ibu pasien tetangga tersebut terkena demam
berdarah.

• Demam tinggi mendadak

• Demam turun dengan Pct, • Demam (+)
• Demam (+)
namun tinggi kembali.
4 hari 15 menit • Batuk (-) Saat MRS • Lemah (+)
• Demam disertai nyeri
SMRS kepala, nyeri otot
SMRS • Gusi Berdarah (IGD) • Gusi berdarah (+)
Tanpa Sebab
• Malas Minum
• BAK sedikit

2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa. Riwayat demam tinggi
mendadak (-). Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.
Simpulan : tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan
penyakit saat ini.

2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak dan orangtua pasien tidak mengalami demam tinggi mendadak. Tidak
terdapat riwayat alergi, asma, TB paru, kejang ataupun penyakit jantung bawaan
dalam keluarga. Riwayat alergi makanan disangkal.
Simpulan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan
penyakit saat ini.
 3

2.5. Genogram

Keterangan;

: Pasien

2.6. Riwayat Kehamilan

Selama kehamilan, ibu pasien memeriksakan kehamilan melalui bidan di
Puskesmas. Antenatal care rutin dilakukan setiap bulan. Riwayat keluhan saat
hamil (-). Selama hamil pasien hanya mengkonsumsi obat dari bidan, namun pasien
tidak ingat jenis obat yang diberikan. Riwayat konsumsi obat secara bebas dan jamu
disangkal.
Simpulan : Riwayat Kehamilan Baik

2.7. Riwayat Persalinan

Pasien lahir dengan sectio caesaria di rumah sakit karena pernah melakukan
operasi section caesaria, pada usia kehamilan 38 minggu dengan BBL 2750 gram
dan panjang badan 50,5 cm. Bayi lahir langsung menangis. Warna ketuban putih
jernih Bayi kemudian mendapat ASI beberapa saat setelah kelahiran.
Simpulan : Riwayat persalinan baik

2.8. Riwayat Pemberian Makan

Pasien mengonsumsi ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun. Ibu pasien
memberikan makanan pendamping ASI berupa bubur saring 3-4 kali sehari pada
saat pasien berusia 6 bulan hingga sekarang, pemberian bubur lunak pada usia 9
 4

bulan hingga 1 tahun. Sejak usia 1 tahun hingga sekarang anak sudah makan
makanan keluarga, terdiri atas nasi, daging dan sayuran.
Simpulan : Riwayat pemberian makan kurang baik secara kualitas dan kuantitas.

2.9. Riwayat Imunisasi

Menurut ibu pasien, pasien mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
puskesmas.
Simpulan: Riwayat imunisasi baik menurut rekomendasi Kemenkes.

2.10. Riwayat Tumbuh Kembang

Orang tua tidak ingat kapan pasien bisa tengkurap dan merangkak, namun
pada usia 9 bulan pasien sudah bisa berdiri dan pada usia 1 tahun 1 bulan sudah bisa
berjalan. Pasien sudah bisa mengucapkan 2-3 kata pada usia 1 tahun. Pasien tidak
mengalami keterlambatan tumbuh kembang bila dibandingkan dengan anak normal
lainnya.
Simpulan: Riwayat tumbuh kembang baik

2.11. Riwayat Sosioekonomi, Tempat tinggal dan Lingkungan

Pasien berobat dengan BPJS . Sumber pendapatan keluarga berasal dari ayah
pasien yang bekerja sebagai supir truk sawit dengan pendapatan tidak tentu antara
1 juta – 2 juta rupiah per bulan. Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Pasien tinggal serumah bersama ayah dan ibu pasien, 3 saudara perempuan
pasien. Pasien merupakan anak keempat dari 4 bersaudara. Ayah pasien merupakan
seorang perokok aktif. Pasien tinggal di lingkungan yang tidak terlalu padat, namun
memiliki banyak tempat-tempat penampungan air dan genangan air di sekitar
rumah.

Simpulan : Riwayat Sosioekonomi dan tempat tinggal baik, namun keadaan

lingkungan kurang baik (terdapat faktor risiko terjadi demam berdarah).
 5

2.12. Anamnesis Sistem

Sistem Masalah
Termoregulasi Demam (+) / suhu 37,8 oC
Serebral Kejang (-)
Kardiovaskular Takikardi (-), Bradikardi (-)
Respirasi Batuk (-), nafas cepat (-), pilek (-),
napas berbunyi grok-grok (-), bunyi
mengi saat bernapas (-)
Gastrointestinal Diare (-), konstipasi (-), muntah (-),
Urologi Bengkak (-), Kemerahan (-)
Muskuloskeletal Lumpuh (-), atrofi otot (-)

3. Pemeriksaan Fisik (Dilakukan pada tanggal 29 Mei 2017)

3.1. Keadaan Umum : Tampak Lemah
3.2. Kesadaran : Compos Mentis
3.3. Tanda Vital :
a. Frekuensi Nadi : 108 x/menit, irama reguler
b. Frekuensi Nafas : 31 x/menit, abdominothorakal
c. Suhu : 37,6 0C
d. SpO2 : 96% on nasal kanul 2 lpm

3.4. Antropometri
Berat Badan : 15 kg
Panjang Badan: 105 cm
Status Gizi :
BB / U : -2 < Z < 0
Interpretasi : normal
PB / U : -2< Z < 0
 6

Interpretasi : normal
BB/TB : -2 < Z < -1
Simpulan : Status gizi baik
3.5. Status Generalis
a. Kulit : warna kulit kuning langsat, ikterik (-), sianosis (-),
turgor kulit menurun (+), petekie (-)
b. Kepala : normocephali, wajah sembab (-), ubun-ubun cekung
(-)
c. Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), ,
refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), edema
palpebra (-/-), mata cekung (+)
d. Telinga : AS : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem,
membran timpani tidak dinilai
AD : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem,
membran timpani tidak dinilai
e. Hidung : edema mukosa (-/-), pernafasan cuping hidung (-)
f. Mulut : stomatitis (-), typhoid tongue (-), bibir sianosis (-),
bibir kering (-), perdarahan gusi (+)
g. Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1), detritus (-)
h. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), massa tiroid
normal, JVP tidak meningkat

i. Thorax
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula
sinistra,
Perkusi : batas jantung jelas
Auskultasi : S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 7

Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, statis dan dinamis, retraksi
subkostal (-), retraksi intercostal (-), retraksi
suprasternal (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus tidak dinilai
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing
(-/-), krepitasi (-/-)
j. Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, distensi (-) venektasi (-) striae (-)
spider nevi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)
Perkusi : pekak beralih (-), undulasi (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
k. Genitalia : skrotum edema (-), hangat (-), nyeri tekan (-), eritema
(-), edem preputium (-), fimosis (-)
l. Anus/Rektum : eritema (-), perdarahan (-), massa (-)
m. Ekstremitas : akral hangat, nadi teraba kuat, edema (-) di keempat
ekstremitas, CRT < 2 detik

Simpulan : dehidrasi dan perdarahan gusi spontan

3.6. Status Neurologis

a. Refleks fisiologis
1. Refleks biceps (++/++)
2. Refleks triceps (++/++)
3. Refleks patella (++/++)
4. Refleks achilles (++/++)
b. Refleks patologis
1. Refleks babinski (-/-)
2. Refleks oppenheim (-/-)
 8

3. Refleks chaddock (-/-)

4. Ankle clonus (-/-)
c. Tanda Rangsang Meningeal:
1. Kaku kuduk : (-)
2. Brudzinsky 1 : (-)
3. Brudzinsky 2 : (-)
4. Laseque : Tidak ada tahanan
5. Kernig : Tidak ada tahanan
Simpulan : Status Neurologis tidak ada kelainan

4. Pemeriksaan Penunjang
4.1. Darah Rutin

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan (5 tahun)

Hb 14,7 g/dl 10,7-14,7 g/dl
Hct 40,7 % 31-43 %
Leukosit 6.800 /uL 5500-15500 /uL
Trombosit 12.000/uL 217.000-497.000
Eritrosit 5.44 x 106/uL 3.7-5.7 x 106/uL (8 bulan-3 tahun)
Hitung jenis leukosit :
0/0/0/58/32/6 0-1/1-5/3-6/25-60/25-50/1-6
B/E/Bt/Sg/L/M
Simpulan : Trombositopenia, shift to the left

5. Daftar Masalah
1. Demam Hari Ke-5
2. Demam sulit turun
3. Lemah
4. Nafsu makan menurun, minum sedikit
5. Kencing pekat
6. Gusi berdarah (spontan)
 9

6. Diagnosis
- Observasi Febris H-5 ec Viral Infection
- Suspek DHF Grade II
- Suspek DSS

7. Tatalaksana (IGD)
a. Non Medikamentosa
 Rawat inap
 Observasi KU dan tanda vital
 Cek urin lengkap
 Hitung diureis per 4 jam
 Observasi tanda-tanda syok
 Kompres hangat bila demam
 Kebutuhan Energi 1350 kkal dan protein 18 gr
 Edukasi

b. Medikamentosa
 IVFD RL 10 cc/kgBB
 Transfusi plasma 150 cc
 Inj. Ranitidine 15 mg / 12 jam IV
 Inj. Paracetamol 150 mg/ 8 jam IV

8. Prognosis
Dengue Shock Syndrome (DSS) merupakan demam berdarah dengue yang
ditandai dengan kegagalan sirkulasi termasuk tekanan nadi yang rendah (<20
mmHg) dan tanda-tanda syok lainnya. Demam berdarah dengue yang disertai syok
ini dapat terjadi tiba-tiba, biasanya setelah demam turun, yaitu antara hari ke-3 dan
ke-7 demam. Syok yang terjadi mempunyai prognosis yang buruk.
Syok ditandai dengan nadi-nadi yang cepat dan lemah sampai tidak teraba,
tekanan nadi yang menurun, kulit dingin dan lembab. Pasien seringkali mengeluh
 10

nyeri perut, nyeri perut yang hebat seringkali mendahului perdarahan

gastrointestinal. Prognosis pada pasien ini adalah ad vitam: ad bonam, ad function:
ad bonam, ad sanationam : ad bonam
 11

9. Follow Up Harian

Tanggal Subjective Objective Assessment Planning

29/03/17 Sesak (-), badan KU : tampak sesak  Perdarahan Gusi  RL 5cc/kgbb/jam

anak masih Kesadaran : Compos Mentis  DHF grade III (25 tpm makro)
lemah (+), HR : 120 x/menit,  Monitor ketat tanda
perdarahan gusi TD: 90/60 mmHg vital dan diuresis
berhenti (+) pagi RR: 42 x/menit reguler  Inj. Ranitidine 15
mg / 12 jam IV
ini, pilek (+), T : 37,2oC
 Paracetamol syr 150
demam (+), agak Saturasi 96% mg prn demam
sesak (+), (T>38oC)
Diuresis :
kencing mulai
(0,83),(2,5),(0,83),(1,25)  Cefotaxime 3 x 500
banyak (+), nyeri mg IV
cc/kgbb/jam
perut (+).  Cek darah/ 24 jam
Kepala: CA (-), SI (-), edem
palpebra (+)
Leher: perbesaran KGB (-)
Dada: Retraksi (-), simetris
saat statis dan dinamis,
takikardi (+),
Pulmo: vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), rhonki (-/-),
Cor: S1-S2 reguler
Abdomen: distensi (-),
bising usus (+), supel, nyeri
tekan (+).
Ekstremitas: Akral hangat,
CRT < 2detik, nadi kuat
angkat.
Hasil DR
Hb : 13 g/dl
Hct : 40 %
Leukosit : 6.900 /uL
Trombosit : 15.000/uL
Eritrosit : 5,34 juta/ L
Hitung Jenis:
B:0%
E:0%
Bt : 0 %
Sg : 58 %
L : 32 %
M : 10 %
 12

30/03/1 Sesak (+), KU : tampak lemah  DHF grade III  IVFD RL 5

7 BAB hitam Kesadaran : Compos  Perdarahan gusi cc/kgbb/jam (25
(+), pilek (+), Mentis  GI track bleeding tpm makro)
demam TTV : HR : 142 x/menit,  Inj. Ranitidine 15
mg / 12 jam IV
(+),minum (- RR: 68 x/menit
 Inj. Cefotaxim 500
),gusi berdarah reguler mg/ 8 jam IV
(-) T : 37,5 oC  Paracetamol syr
Saturasi 97% 150mg prn demam
TD : 80/50 mmHg (T>38oC)
 Monitor tanda
Diuresis: (1,2),(0,50),
vital dan diuresis
(0,22) cc/kgbb/jam  Cek darah/ 24 jam
Dada: Retraksi (-),
simetris saat statis dan
dinamis
Pulmo: SNP vesikuler
(+/+), wheezing (-/-),
rhonki (+/+),
Cor: S1-S2 reguler
Abdomen: distensi (-),
bising usus (+), supel,
Turgor kulit baik
Ekstremitas: Akral
hangat, CRT < 2detik
Hasil DR
Hb : 13,2 g/dl
Hct : 35,8 %
Leukosit : 8.400 /uL
Trombosit : 16.000/uL
Eritrosit : 4,83 juta/ L
Hitung Jenis:
B:0%
E:0%
Bt : 0 %
Sg : 52 %
L : 35 %
M : 13 %
 13

31/03/17 Sesak KU : tampak lemah  DHF grade III  IVFD RL 15 tpm

(+),demam (+) Kesadaran : kompos  Perdarahan Gusi makro
Mentis  GI tract bleeding  Cefotaxim 500
TTV : HR : 120 mg/ 8 jam
x/menit,  Inj. Ranitidine 15
mg / 12 jam IV
RR: 60 x/menit
 Amikasin 115 mg/
reguler 12 jam
T : 37,6 oC  Paracetamol syr
Saturasi 97% 150mg prn demam
TD: 90/70 (T>38oC)
mmHg  Monitor ketat
Diuresis: tanda vital dan
diuresis
(0,83),(3,33),(4,4
 Cek DR/ 24 jam
4),(5,27)
cc/kgbb/jam
Mata: Edem Palpebra
(+)
Dada: Retraksi (-),
simetris saat statis dan
dinamis
Pulmo: SNP vesikuler
(+/+), wheezing (-/-),
rhonki (+/+),
Cor: S1-S2 reguler
Abdomen: distensi (+),
bising usus (+), Ascites
(+), Turgor kulit baik
Ekstremitas: Akral
hangat, CRT < 2detik

Hasil DR
Laboratorium:
Hb : 12 g/dl
Hct : 32,7 %
Leukosit : 8.600 /uL
Trombosit : 36.000/uL
Eritrosit : 4,39 juta/ L
 14

1/04/17 Batuk (-), Sesak KU : tampak lemah  DHF grade III  RL 8 tpm
(-), demam (+), Kesadaran : kompos  Perdarahan Gusi  Cefotaxim 500
Rash Mentis  GIT tract bleeding mg/ 8 jam
 Pct 150 mg/ 8 jam
convalescent TTV : HR : 108  Efusi pleura
(+) x/menit,  Ranitidin 15 mg/
massive 12 jam
RR: 50 x/menit  Ascites masif  Amikasin 115 mg/
reguler 12 jam
T : 38,8 oC  Per Oral
Saturasi 96% o Paracetamol
TD: 100/80 sirup 3 x cth 3/4
mmHg Cek H2TL
Diuresis: 5,27
cc/kgbb/jam
Dada: Retraksi (-),
simetris saat statis dan
dinamis
Pulmo: SNP vesikuler
(+/+), wheezing (-/-),
rhonki (+/+),
Cor: S1-S2 reguler
Abdomen: distensi
((+)), bising usus (+),
supel, Turgor kulit baik
Ekstremitas: Akral
hangat, CRT < 2detik

Hasil DR
Laboratorium:
Hb : 11,3 g/dl
Hct : 30,6 %
Leukosit : 6.700 /uL
Trombosit : 66.000/uL
Eritrosit : 4,09 juta/ L
 15

2/04/17 Sesak (-), batuk KU : tampak lemah  DHF grade III  RL 8 tpm
(+) , demam (-), Kesadaran : kompos  Perdarahan gusi  Cefotaxim 500
Mentis  GIT Bleeding mg/ 8 jam
 Pct 150 mg/ 8 jam
TTV : HR : 110  Efusi pleura masif
x/menit,  Ranitidin 15 mg/
 Distress 12 jam
RR: 46 x/menit respiratory  Amikasin 115 mg/
reguler  Bronkitis 12 jam
T : 37,3 oC  Per Oral
Saturasi 96% o Paracetamol
Diuresis: sirup 3 x cth 3/4
(1,66),(6,11),(3,3
3) cc/kgbb/jam
Dada: Retraksi (-),
simetris saat statis dan
dinamis
Pulmo: SNP vesikuler
(+/+), wheezing (-/-),
rhonki (+/+),
Cor: S1-S2 reguler
Abdomen: dstensi (-),
bising usus (+), supel,
Turgor kulit baik
Ekstremitas: Akral
hangat, CRT < 2detik

Hasil DR
Laboratorium:
Hb : 11,5 g/dl
Hct : 31,3 %
Leukosit : 5.500 /uL
Trombosit : 84.000/uL
Eritrosit : 4,19 juta/ L