3.

3 Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan

1. Manajemen nyeri
spasme otot, gerakan Asuhan Aktivitas :
fragmen tulang, Keperawatan
 Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi,
edema, cedera selama … jam,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab.
jaringan lunak, klien dapat
 Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien yang
pemasangan traksi, menunjukan
tidak bisa mengkomunikasikannya secara efektif
stress perubahan pada:
 Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic
Control nyeri:  Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat menyatakan
pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam merespon
1. - Kontrol nyeri
nyeri
Indikator:
 Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 -Mampu mengenali
gejala nyeri  Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu
makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial, performance
 -Mampu
kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari)
menjelaskan faktor
penyebab  Evaluasi pengalaman pasien atau keluarga terhadap nyeri kronik
atau yang mengakibatkan cacat
 -Mampu
melaporkan  Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya dalam

perubahan dalam menilai efektifitas pengontrolan nyeri yang pernah dilakukan

 gejala nyeri kepada  Bantu pasien dan keluarga mencari dan menyediakan dukungan.
petugas kesehatan  Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk memonitor
perubahan nyeri serta mengidentifikasi faktor aktual dan potensial
2. Tingkat rasa nyeri dalam mempercepat penyembuhan
Indikator:
  Administrasi Analgesik
-Nyeri tidak terasa
lagi Aktifitas:
 -Tidak lagi
 tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
menekan daerah
pemberian obat
nyeri
 cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
 -Tidak terlihat lagi
 cek riwayat alergi
raut wajah
 pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik
kesakitan
ketika pemberian lebih dari satu
 -Otot rileks
 tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal
 pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik
pertama kali
 berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)
 Administrasi Analgesik: Intraspiral
2. Aktivitas:
 Periksa patensi dan fungsi kateter , pelabuhan , dan / atau pompa
 Pastikan IV akses di tempat setiap saat selama terapi
 Label kateter dan aman tepat
 Pastikan bahwa formulasi yang tepat dari obat yang digunakan
(misalnya , tinggi berkonsentrasi dan pelestarian gratis)
 Menjamin ketersediaan narkotika untuk antagonis administrasi
darurat dan mengelola per pesanan dokter, yang diperlukan
 Mulai infus kontinu agen analgesik setelah pemasangan kateter
benar telah diverifikasi, dan memantau tingkat untuk memastikan
pengiriman dosis yang ditentukan obat
 Memonitor suhu, tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, dan
tingkat kesadaran pada interval yang tepat dan merekam pada
lembar aliran
 Pantau tingkat blokade sensorik pada interval yang tepat dan
merekam pada lembar aliran
 Memonitor situs kateter dan dressing untuk memeriksa kateter
longgar atau berpakaian basah, dan memberitahu personil yang
tepat per protokol lembaga
 Berikan perawatan kateter situs sesuai dengan protokol lembaga
3. Administrasi Pengobatan
4. Aktivitas:
 Pertahankan kebijakan lembaga dan prosedur untuk akurasi dan
keamanan administrasi dari pengobatan
 Pelihara lingkungan yang memaksimalkan keamanan dan efisien
administrasi pengobatan
 Hindari interupsi ketika persiapan pemeriksaan dari administrasi
obat.
 Ikuti lima benar dari administrasi pengobatan
 Periksa dosis dari pesanan obat sebelum pemberian obat.
 Menulis resep obat dari obat yang direkomendasikan, harus tepat,
mengikuti penulisan resep dari dokter
 Monitor kemungkinan dari alergi obat, interaksi dan kontraindikasi
obat termasuk obat di apotik dan obat herbal
 Catat alergi pasien sebelum pemberian masing-masing obat dan obat
pegangan, jika diperlukan
 Informasikan tipe dari pengobatan pasien, alasan pemberian, aksi
obat yang diharapkan, dan efek yang merugikan dari pengobatan,
jika diperlukan
 Pastikan bahwa obat hipnotik, narkotik dan antibiotik masing-
masingnya tidak saling berhubungan atau pesan kembali pada
tanggal perpanjangan mereka.
Administrasi Pengobatan: Intravena
Aktivitas:
 Ikuti lima benar administrasi pengobatan
 Catat riwayat medis pasien dan riwayat alergi
 Tentukan pengetahuan pasien pengobatan dan pemahaman tentang
metode administrasi
 Periksa kompatibel obat IV
 Catatan tanggal berakhirnya obat dan solusi
 Mengatur peralatan yang tepat untuk pemberian obat
 Siapkan konsentrasi yang tepat dari obat IV dari ampul atau vial
 Verifikasi penempatan dan patensi IV kateter dalam vena
 Menjaga sterilitas sistem paten IV
 Administer obat IV pada tingkat yang tepat

Administrasi Pengobatan: Intramuskular

Aktivitas:
 Ikuti lima hak-hak administrasi pengobatan
 Riwayat medis Note pasien dan riwayat alergi
 Pertimbangkan indikasi dan kontraindikasi untuk injeksi
intramuscular
  Tentukan pengetahuan pasien pengobatan dan pemahaman tentang
metode administrasi
 Pilih jarum suntik yang benar dan berdasarkan pasien dan informasi
obat
 Catatan tanggal kedaluwarsa obat
 Siapkan dosis benar dari ampul , vial , atau jarum suntik prefilled
 Pilih tempat suntikan yang sesuai ; meraba situs untuk edema ,
massa , atau nyeri , hindari area jaringan parut , memar , abrasi , atau
infeksi
 Posisi tangan non dominan pada landmark anatomi yang tepat ,
menyebar kulit ketat
 Berikan injeksi menggunakan teknik aseptik dan protokol yang tepat

5. Pemantauan Tanda Vital

6. Aktivitas:
 Mengukur tekanan darah, denyut nadi, temperature, dan status
pernafasan, jika diperlukan
 Mencatat gejala dan turun naiknya tekanan darah
 Mebgukur tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk, dan
berdiri, jika diperlukan
 Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan, jika
diperlukan
  Mengukur tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan
setelah beraktivitas, jika diperlukan
 Mempertahankan suhu alat pengukur, jika diperlukan
 Memantau dan mencatat tnda-tanda dan syimptom hypothermia dan
hyperthermia
 Memantau timbulnya dan mutu nadi
 Dapatkan nadi apical dan radial scara stimultan dan catat
perbedaannya, jika diperlukan
 Mengukur pulsus paradoxus
7.
8. Manajemen Lingkungan
9. Aktivitas:
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Kenali kebutuhan keselamatan pasien berdasarkan pada keadaan
fisik dan fungsi kognitif dan kebiasaan masa lampau
 Hindari lingkungan yang beresiko (contohnya : karpet yang longgar
dan kecil, peralatan yang mudah berpindah)
 Pindahkan benda yang berbahaya dari lingkungan
 Temani pasien dalam beraktivitas di ruangan, jika diperlukan
 Sediakan tempat tidur naik-turun, jika diperlukan
 Sediakan perlengkapan yang mudah (contohnya : tempat duduk
bertingkat/ tangga) jika diperlukan
  Tempatkan peralatan di ruangan yang telah ditata seperlunya dengan
mengakomodasi ketidakmampuan pasien/keluarga
 Sediakan lorong panjang untuk memungkinkan kebebasan bergerak
jika diperlukan
 Tempatkan benda-benda yang sering digunakan dalam jangkauan
pasien

Majemen lingkungan : Kenyamanan

Aktivitas :

 Menentukan tujuan pasien dan keluarga untuk pengelolaan

lingkungan dan kenyamanan yang optimal
 Memudahkan transisi pasien dan keluarga dengan hangat menyambut
mereka ke lingkungan baru
 Memberikan pertimbangan penempatan pasien dibeberapa kamar
tempat tidur (teman sekamar dengan masalah lingkungan yang sama
bila memungkinkan)
 Menyediakan kamar untuk satu orang /single jika pasien dan keluarga
preferensi dan kebutuhan adalah untuk tenang dan istirahat. Jika
memungkinkan
 Memberikan perhatian yang cepat untuk memanggil lonceng, yang
harus selalu berada dalam jangkauan
  Mencegah gangguan yang tidak perlu dan memungkinkan untuk
waktu istirahat
 Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
 Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih
 Memberikan pilihan sedapat mungkin untuk kegiatan sosial dan
kunjungan
 Menentukan sumber ketidaknyamanan, seperti berpakaian basah,
posisi tabung, perban konstriktif, keriput seprai, dan iritasi lingkungan

Mengontrol Analgesik PCA

Aktivitas:
 Berkolaborasi dengan dokter , pasien , dan anggota keluarga dalam
memilih jenis narkotika yang akan digunakan
 Merekomendasikan pemberian aspirin dan obat anti inflamasi non
steroid, serta narkotika yang sesuai
 Merekomendasikan penghentian pemberian opioid pada rute lain
 Hindari saya meperidine hidroklorida ( Demerol )
 Pastikan bahwa pasien tidak alergi terhadap analgesik yang
diberikan
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk memantau intensitas, kualitas,
dan durasi nyeri
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk memantau tingkat pernapasan
 dan tekanan darah
 Menetapkan nasogastrik , vena , subkutan , atau akses tulang
belakang yang sesuai
 Memvalidasi bahwa pasien dapat menggunakan perangkat PCA (
yaitu , mampu berkomunikasi , memahami penjelasan , dan ikuti
petunjuk )
 Berkolaborasi dengan pasien dan keluarga untuk memilih jenis yang
tepat dari perangkat infus pasien yang diberikan

2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Promosi Mekanika Tubuh

fisik b.d kerusakan Asuhan Aktivitas :
rangka Keperawatan
 Tentukan komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur
neuromuskuler, selama … jam,
tubuh yang benar
nyeri,terapi restraktif klien dapat  Berkolaborasi dengan terapi fisik dalam mengembangkan rencana
(imobilisasi) menunjukan mekanika tubuh promosi , seperti yang ditunjukkan
 Tentukan pemahaman petient tentang mekanika tubuh dan olahraga
perubahan pada:
Defenisi: ( misalnya demonstrasi teknik yang benar kembali ketika melakukan
Pembatasan dalam kegiatan / olahraga )
 Anjurkan pasien pada struktur dan fungsi tulang belakang dan
kemandirian, yang
postur optimal untuk bergerak dan menggunakan tubuh
bertujuan untuk  Anjurkan pasien tentang kebutuhan untuk postur tubuh yang benar
membatasi gerakan untuk mencegah kelelahan , ketegangan , starin , atau cedera
 Anjurkan pasien bagaimana menggunakan pusture dan mekanika
fisik tubuh atau satu
tubuh untuk mencegah cedera saat melakukan kegiatan fisik
 ekstermitas maupun  Tentukan kesadaran pasien kelainan muskuloskeletal sendiri dan
lebih dampak potensial dari postur tubuh dan jaringan otot
 Anjurkan untuk menggunakan hal-hal perusahaan / kursi atau bantal
2. , jika sesuai
 Instruksikan untuk menghindari tidur rentan
 Membantu untuk menunjukkan posisi tidur yang tepat

Manajemen Energi

Aktifitas:

 Menilai status fisiologi pasien untuk mengurangi kelelahan sesuai

umur dan perkembangannya
 Anjurkan mengungkapkan yang diraasakan tentang keterbatasan
 Gunakan alat yang benar untuk tindakan kelelahan, bila perlu
 Tentukan pasien/persepsi penting lainnya dari penyebab kelelahan
 Periksa status kekurangan fisiologis (kemoterapi-untuk anemia)
sebagai prioritas utama
 Pilih intervensi untuk menurunkan kelelahan menggunakan
kombinasi antara farmakologi dan kategori nonfarmakologi, untuk
ketepatan\
 Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang diperlukan untuk
membangun ketahanan
 Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang
adekuat
 Konsultasi dengan ahli diit tentang cara untuk menambah intake dari
makanan energi tinggi
 Negosiasi keinginan waktu makan yang mungkin atau tidak
mungkin tepat dengan standar jadwal RS
Promosi Latihan

Aktivitas :

 Menilai keyakinan kesehatan individu tentang latihan fisik

 Mengeksplorasi pengalaman periode latihan
 Menentukan motivasi individu untuk memulai / melanjutkan
program latihan
 Mengeksplorasi hambatan untuk latihan
 Mendorong individu untuk memulai atau melanjutkan latihan
 Membantu dalam mengidentifikasi model peran yang postive untuk
menjaga program latihan
 Membantu individu untuk mengembangkan suatu program latihan
yang tepat untuk memenuhi kebutuhan
 Membantu individu untuk menetapkan tujuan jangka pendek dan
jangka panjang untuk program latihan
 Membantu individu untuk menjadwalkan periode program latihan
reguler ke dalam rutinitas mingguan
 Melakukan kegiatan olahraga yang sesuai dengan individu

Terapi Latihan : Ambulasi

Aktivitas :

 Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon

pasien saat latihan
 Konsultasikan tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Bantu klien menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera kesehatan lain tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
 Dampingi dan bantu pasien mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien
 Berikan alat bantu jika klien memerlukan
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
 Dorong independen ambulasi dalam batas aman
 Dorong pasien berada pada tempat yang aman

Terapi Latihan : Keseimbangan

Aktivitas :

 Tentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam kegiatan

yang dibutuhkan
 Kolaborai dengan petugas lain dan beberapa orang terapis untuk
perkembangan dan melaksanakan program latihan yang sesuai
 Mengevaluasi fungsi sensori
 Berikan kesempatan untuk membicarakan faktor yang memengaruhi
ketakutan saat jatuh
 Berikan lingkungan yang aman untuk latihan
 Instruksikan pada pasien pentingnya latihan terapi dalam
mempertahankan dan meningkatkan keseimbangan
 Dorong dengan program latihan dengan kesepatan untuk berbagi
perasaan
 Instruksikan pasien pada keseimbangan latihan, seperti berdiri
dengan satu kaki, membungkuk ke depan, dan peregangan yang
sesuai.
  Membantu dengan pergelangan kaki dalam menguatkan dan berjalan
 Memberikan informasi tentangalternatif terapi seperti yoga dan Tai
Chi

Terapi latihan: Mobilitas Sendi

Aktifitas:

 Menentukan keterbatasan gerakan sendi dan pengaruhnya pada

fungsi
 Berkolaborasi dengan terapi fisik dalam mengembangkan dan
melaksanakan program latihan
 Pantau lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau nyeri selama gerakan /
aktivitas
 Melakukan langkah-langkah pengendalian nyeri sebelum memulai
latihan bersama
 Melindungi pasien dari trauma selama latihan
 Mendorong berbagai aktif latihan gerak, menurut reguler, jadwal
yang direncanakan
 Memberikan instruksi debit tertulis untuk latihan
 Mendorong pasien untuk membayangkan gerak tubuh sebelum
memulai gerakan.
 Mendorong pasien untuk duduk di tempat tidur, di samping tempat
tidur, atau di kursi, sebagai ditoleransi
  Melakukan ambulasi, jika sesuai

Terapi Latihan : Kontrol Otot

Aktiitas :

 Tentukan pasien siap terlibat dalam kegiatan latihan protokol

 Kolaborasi dengan beberapa orang terapis pada perkembangan dan
melaksanakan program latihan yang sesuai
 Konsultasikan dengan terapi fisik untuk menentukan optimal posisi
untuk pasien selama latihan dan jumlah repetisi untuk setiap gerakan
 Evaluasi fungsi sensori
 Jelaskan jenis latihan kepada pasien dan keluarga
 Berikan privasi kepada pasien untuk latihan, jika di inginkan
 Sesuaikan suhu ruangan, dan tingkat kebisingan untuk
meningkatkan kemampuan pasien dalam berkonsentrasi saat latihan
 Urutkan setiap hari perawatan kegiatan untuk meningkatkan efek
tertentu pada latihan terapi
 Kontrol nyeri sebelum memulai latihan
 Menjaga sendi yang terlibat sesuai saran dokter dengan baik

Mengatur Posisi

Ativitas:

 Tempat di kasur terapi / tidur yang tepat

 Menyediakan kasur yang dianjurkan
  Jelaskan kepada pasien bahwa untuk rubah posisi yang sesuai
 Premedicate pasien sebelum berbalik , pada posisi yang sesuai
 Tempatkan di posisi theraupetic yang dianjurkan
 Memasukkan posisi tidur yang lebih disukai ke dalam rencana
perawatan , jika tidak kontraindikasi
 Immobilisasi atau tempatkan bagian tubuh yang cidera pada posisi
yang sesuai
 Tinggikan bagian tubuh yang cidera pada posisi yang sesuai
 Mendorong latihan aktif atau pasif sesuai rentang gerak
 Hindari menempatkan pasien dalam posisi yang meningkatkan rasa
sakit

Bantuan Perawatan Diri

Aktivitas :

 Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas

perawatan diri
 Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas
perawatan diri, Pantau kemampuan pasien untuk perawatan diri
independen
 Memantau kebutuhan pasien untuk perangkat adaptif untuk
kebersihan pribadi, berpakaian , dandan , toilet , dan makan
 Menyediakan lingkungan terapeutik dengan memastikan hangat ,
santai , swasta, dan pengalaman pribadi
 Menyediakan artikel yang diinginkan pribadi (misalnya , deodoran ,
 sikat gigi , dan sabun yang buruk )
 Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat
mengasumsikan perawatan diri.
 Membantu pasien dalam menerima kebutuhan ketergantungan
 Gunakan pengulangan konsisten rutinitas kesehatan sebagai cara
menetapkan mereka
 Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari dengan
tingkat kemampuan
 Mendorong kemandirian , namun campur tangan ketika pasien tidak
dapat melakukan

Traksi/Perawatan Imobilisasi

Aktivitas :

 Posisi tubuh dalam kesejajaran yang tepat

 Pertahankan posisi yang tepat di tempat tidur untuk meningkatkan
traksi
 Pastikan berat badan yang diterapkan tepat
 Pastikan tali dan katrol tergantung bebas
 Pastikan bahwa tarikan tali dan berat tetap sepanjang sumbu tulang
retak
 Penjepit bobot traksi sementara memindahkan pasien
 Menjaga traksi setiap saatPantau kemampuan perawatan diri saat
berada di traksi
 Memantau perangkat fiksasi eksternal
 Memonitor situs penyisipan pin
 Pantau kulit dan tonjolan tulang untuk tanda-tanda kerusakan kulit
3 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan Pengawasan Kulit
ketidakadekuatan Asuhan Aktivitas:
pertahanan primer Keperawatan  Periksa kulit dan membran mukosa untuk kemerahan, kehangatan
(kerusakan kulit, selama … jam, ekstrim, edema atau drainase/ cairan yang dikeluarkan.
terutama jaringan klien dapat  Amati ekstremitas untuk warna, kehangatan, bengkak, denyut nadi,
lunak, prosedur menunjukan: tekstur, edema dan ulserasi
invasive/traksi  Periksa kondisi insisi bedah, yang sesuai
Setelah dilakukan
tulang)  Gunakan alat penilaian untuk mengidentifikasi pasien yang
Asuhan
3. beresiko untuk kerusakan kulit
Keperawatan
selama … jam,  Pantau warna dan suhu kulit

kondisi klien dapat  Pantau kulit dan membran mukosa untuk daerah perubahan warna,

menunjukan : memar dan kerusakan

 Pantau sumber tekanan dan gesekan
Infeksi Severity
 Pantau infeksi, terutama dari daerah edema
- ruam pada kulit
 Ajarkan anggota keluarga/ pengasuh tentang tanda-tanda kerusakan
tidak ada
kulit, yang sesuai
- tingkat sakit pada
bagian yang luka Manajemen Pengobatan
menurun Aktivitas:
- tidak ada pus di  Pelihara lingkungan yang memaksimalkan keamanan dan efisien
luka administrasi pengobatan
 Periksa dosis dari pesanan obat sebelum pemberian obat.
  Menulis resep obat dari obat yang direkomendasikan, harus tepat,
mengikuti penulisan resep dari dokter
 Monitor kemungkinan dari alergi obat, interaksi dan kontraindikasi
obat termasuk obat di apotik dan obat herbal
 Catat alergi pasien sebelum pemberian masing-masing obat dan obat
pegangan, jika diperlukan
 Persiapkan pengobatan menggunakan peralatan dan teknik yang
tepat untuk modaliti administrasi pengobatan
 Verifikasi perubahan pengobatan dari periode sebelumnya (seperti
menghancurkan obat tablet, obat ural melalui syring intravena,
kemasan yang tidak biasa)
 Monitor tanda-tanda vital dan nilai laboratorium sebelum
administrasi pengobatan, jika diperlukan
 Bantu klien untuk mengambil obat
 Berikan pengobatan dengan menggunakan teknik dan rute yang
tepat

Irigasi Luka
Aktivitas :

 Mengumpulkan peralatan yang diperlukan dan persediaan di

samping tempat tidur ( misalnya , set steril irigasi , pad tahan air ,
baskom steril , larutan pengairan steril , sarung tangan steril , dan
 peralatan untuk ganti balutan )
 Mengidentifikasi alergi yang berhubungan untuk produk yang
digunakan
 Jelaskan prosedur kepada pasien
 Memberikan analgesik sebelum perawatan luka , sesuai kebutuhan
 Membantu pasien untuk posisi yang nyaman , yakinkan larutan akan
mengalir secara gravitasi setidaknya untuk daerah yang paling
terkontaminasi ke dalam kom pengumpul
 Lepas balutan dan periksa luka dan jaringan di sekitarnya , laporkan
kelainan pada tim medis yang tepat (misalnya , infeksi dan nekrosis)
 Siram luka dengan lembut dengan larutan sampai larutan mengalir
jelas , pastikan untuk memegang ujung jarum suntik 1 inci di atas
luka dan pembilasan setidaknya dari daerah yang paling
terkontaminasi
 Bersihkan dan keringkan kulit sekitarnya setelah prosedur
 Pantau rasa nyeri pasien , toleransi , kenyamanan, dan tingkat
kecemasan selama prosedur
 Mempertahankan daerah steril selama prosedur , yang sesuai (
misalnya , menggunakan asisten untuk mencegah anak dari banyak
bergerak dan mengkontaminasi luka atau daerah steril dan
menginstruksikan anak untuk tidak menyentuh luka )
Manajemen tekanan
Aktivitas:
 Pakaikan pasien dalam baju tanpabatasan
 Berikan katup dan gips untuk mengurangi tekanan
 Buang bantalan kasar pada bagian pinggir dan traksi langsung
dengan tepat
 Tempatkan diatas bantalan busa poliuretan dengan tepat
 Menghindari penggunaan tekanan yang berdampak pada bagian
tubuh
 Memberikan pemijatan punggung/pemijatan leher dengan tepat
 Meninggikan ekstremitas yang terluka
 Memfasilitasi perubahan yang kecil dari berat badan
 Monitor kulit dari area kemerahan dan kerusakan
 Monitor mobilisasi dan aktivitas pasien

Identifikasi Resiko
Aktivitas:

 Lihat kembali riwayat kesehatan yang lalu dan dokumentasi sebagai

petunjuk dari diagnose medis dan keperawatan yang masih ada atau
yang dahulu
 Tinjau data yang berasal dari tindakan penilaian risiko rutin
 Menentukan ketersediaan dan kualitas sumber daya (misalnya,
 psikologis, keuangan, pendidikan, keluarga dan masyarakat sosial,
dan lainnya)
 Mengidentifikasi sumber daya instansi untuk membantu dalam
mengurangi faktor risiko
 Mengidentifikasi risiko biologis, lingkungan, dan perilaku dan
keterkaitan mereka
 Menentukan kesesuaian dengan perawatan medis dan keperawatan
 Menginstruksikan faktor-faktor risiko dan rencana pengurangan
risiko
 Mendiskusikan dan merencanakan kegiatan-kegiatan pengurangan
risiko bekerja sama dengan individu atau kelompok
 Melaksanakan kegiatan pengurangan risiko
 Memulai rujukan ke perawatan kesehatan pribadi dan / atau instansi
 Rencana pemantauan jangka panjang risiko kesehatan
 Rencana jangka panjang tindak lanjut dari strategi dan kegiatan
pengurangan risiko

Perawatan Luka
Aktivitas :
 Mencukur rambut di sekitar daerah yang terkena, sesuai kebutuhan
 Memantau karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran dan
bau
  Mengukur dasar luka, yang sesuai
 Bersihkan dengan saline normal atau pembersih tidak beracun, yang
sesuai
 Tempatkan daerah yang terkena dalam pusaran air mandi, yang
sesuai
 Berikan perawatan sayatan, sesuai kebutuhan
 Berikan perawatan ulkus kulit, sesuai kebutuhan
 Gunakan salep yang sesuai dengan kulit / lesi, yang sesuai
 Gunakan balutan, yang cocok untuk jenis luka
 Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase

Bantuan Perawatan Dini

 Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas
perawatan diri
 Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas
perawatan diri
Pantau kemampuan pasien untuk perawatan diri independen
 Memantau kebutuhan pasien untuk perangkat adaptif untuk
kebersihan pribadi, berpakaian , dandan , toilet , dan makan
 Menyediakan lingkungan terapeutik dengan memastikan hangat ,
santai , swasta, dan pengalaman pribadi
  Menyediakan artikel yang diinginkan pribadi (misalnya , deodoran ,
sikat gigi , dan sabun yang buruk )
 Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat
mengasumsikan perawatan diri.
 Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari dengan
tingkat kemampuan
 Ajarkan orang tua / keluarga untuk mendorong kemandirian , untuk
campur tangan hanya ketika pasien tidak dapat melakukan.
 Menetapkan rutin untuk aktivitas perawatan diri.

Manajemen Lingkungan
Aktivitas:
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Kenali kebutuhan keselamatan pasien berdasarkan pada keadaan
fisik dan fungsi kognitif dan kebiasaan masa lampau
 Tempatkan peralatan di ruangan yang telah ditata seperlunya dengan
mengakomodasi ketidakmampuan pasien/keluarga
 Tempatkan benda-benda yang sering digunakan dalam jangkauan
pasien
 Ciptakan kebersihan, tempat tidur dan lingkungan yang nyaman
 Sediakan linen dan gaun yang bebas dari noda
 Atur rapi persediaan dan linen yang biasa digunakan pasien
  Kurangi rangsangan lingkungan, jika diperlukan
 Hindari pemaparan yang tidak perlu, terlalu panas/ terlalu dingin
 Jika suhu tubuh berubah, penuhi kebutuhan suhu lingkungan pasien
 Cegah kebisingan yang berlebihan, jika diperlukan

Manajemen Nutrisi
Aktivitas:
 Tentukan status gizi pasien dan kemampuan untuk memenuhi
kebutuhan gizi
 Identifikasi alergi makanan pada pasien atau intoleransi
 Tentukan preferensi makanan pasien
 Anjurkan pasien tentang kebutuhan nutrisi (yaitu , membahas
pedoman diet dan piramida makanan)
 Berikan makanan pilihan sambil menawarkan bimbingan terhadap
pilihan yang lebih sehat , jika perlu
 Atur pola makan , yang diperlukan ( yaitu , menyediakan makanan
berprotein tinggi, menyarankan menggunakan bumbu dan rempah-
rempah sebagai alternatif untuk garam, menyediakan pengganti gula
, meningkatkan atau menurunkan kalori, menambah atau
mengurangi vitamin , mineral , atau suplemen )
 Sediakan lingkungan yang optimal untuk konsumsi makanan (
misalnya, bersih, berventilasi baik, santai, dan bebas dari bau yang
 menyengat )
 Berikan obat sebelum makan ( misalnya , nyeri , anti emetik ), jika
diperlukan
 Anjurkan pasien pada kebutuhan diet untuk keadaan penyakit (
misalnya , untuk pasien dengan penyakit ginjal , membatasi natrium
, kalium , protein , dan cairan)
 Anjurkan persiapan makanan yang aman

Pengendalian infeksi

Aktivitas:

 Mengalokasikan square feet sesuai pasien , seperti yang

ditunjukkan oleh pusat pengendalian penyakit ( CDC ) dan pedoman
pencegahan .
 Bersihkan lingkungan tepat setelah setiap kali penggunaan pasien
 Ajarkan peningkatan cuci tangan untuk petugas kesehatan
 Instruksikan pasien untuk teknik mencuci tangan yang tepat
 Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
 Mencukur dan persiapan daerah , yang dalam persiapan untuk
prosedur invasif dan / atau pembedahan
 Menjaga lingkungan aseptik yang optimal selama penyisipan
 samping tempat tidur dari garis tengah
 Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya kepada penyedia layanan kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana menghindari
infeksi