Anak lampiran 1-a

Surat panggilan

RAHASIA
SURAT PANGGILAN ...
NOMOR :............

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara/i :

Nama : Bayu Anggara, SH, MH

NIP : 19790205 199903 1 001
Pangkat : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Guru Muda SMPN 001 Kota Sibolga
Unit Organisasi : SMPN 001 Kota Sibolga

Untuk menghadap kepada :

Nama : Parluhutan Siregar, SPd MM

NIP : 19620516 198901 1 001
Pangkat : Pembina Tk.I/ IV b
Jabatan : Kepala Sekolah SMPN 001 Kota Sibolga

Pada

Hari : Kamis
Tanggal : 13 Mei 2017
Tempat : Ruang Kepala Sekolah

Untuk diperiksa/dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan

pelanggaran disiplin sedang

2. Demikian untuk dilaksanakan

Sibolga, 6 Mei 2017

Atasan langsung/Ketua Tim pemeriksa

Parluhutan Siregar, SPd MM

NIP. 19620516 198901 1 001

Tembusan Yth:
1. Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Sibolga;
2. Pertinggal
 Anak lampiran 1-c

Berita Acara Pemeriksaan

RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini kamis, tanggal tiga belas bulan mei tahun dua ribu tujuh belas saya:

Nama : Parluhutan Siregar, SPd MM

NIP : 19620516 198901 1 001

Pangkat : Pembina Tk.I/ IV b

Jabatan : Kepala Sekolah SMPN 001 Kota Sibolga

berdasarkan wewenang yang ada pada saya/kami telah melakukan pemeriksaan

terhadap :

Nama : Bayu Anggara, SH, MH

NIP : 19790205 199903 1 001

Pangkat : Penata Tk.I/ III d

Jabatan : Guru Muda SMPN 001 Kota Sibolga

Unit Kerja : SMPN 001 Kota Sibolga

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan

Pasal 11angka 9 huruf a Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

1. Pertanyaan :
Apakah saudara telah menerima surat panggilan untuk
diperiksa?
Jawaban :
Iya pak

2. Pertanyaan :
Apakah saudara mengerti maksud pemanggilan tersebut?
Jawaban :
Tidak pak
3. Pertanyaan :
Apakah saudara dalam keadaan sehat dan bersedia
diperiksa?
Jawaban :
Saya dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa pak

4. Pertanyaan :
Apakah saudara bersedia memberikan keterangan dengan
sejujur-jujurnya?

Jawaban :
Saya bersedia pak

5. Pertanyaan :
Apakah saudara sudah mengetahui pelanggaran disiplin yang
saudara lakukan?

Jawaban :
Iya pak

6. Pertanyaan :
Bisa saudara jelaskan pelanggaran disiplin apa yang sudah
saudara lakukan!
Jawaban :
Saya tidak masuk kerja selama 14 hari pada bulan
Januari s.d Februari 2017 dan tanpa keterangan selama
4 hari dibulan Maret s.d April 2017
7. Pertanyaan :
Apa alasan saudara tidak masuk kerja pada waktu tersebut?

Jawaban :
Karena menjaga istri saya yang lagi sakit berat pak

8. Pertanyaan :
Kalau boleh saya tahu, istri saudara sakit apa?

Jawaban :
Istri saya sakit stroke pak

9. Pertanyaan :
Tahu kah saudara tentang PP no. 53 Tahun 2010?

Jawaban :
Tidak pak
10. Pertanyaan :

Saya akan jelaskan apa masalah saudara dengan pelanggaran

disiplin yang telah saudara lakukan. Menurut PP No. 53 Tahun
2010 Pasal 11angka 9 huruf a yaitu masuk kerja dan menaati
ketentuan jam kerja berupa penundaaan kenaikan gaji berkala
selama 1 tahun bagi PNS, yang tidak masuk kerja tanpa alasan
yang sah selama 16 sampai dengan 20 hari hari kerja. Maka
dengan itu saudara diperiksa/ dimintai keterangan sehubungan
dengan dugaan pelanggaran disiplin sedang bagi saudara

Jawaban :

Saya minta maaf kepada bapak kepala sekolah atas segala hal
yang saya lakukan dalam pelanggaran disiplin dan menyesali
kesalahan yang saya perbuat. Untuk ke depannya saya tidak
akan mengulangi kesalahan dan akan memperbaiki
kinerja saya lebih baik lagi

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sibolga, 13 Mei 2017

Yang diperiksa : Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*) :

Nama : Bayu Anggara, SH, MH Nama : Parluhutan Siregar, SPd MM

NIP : 19790205 199903 1 001 NIP : 19620516 198901 1 001
Tanda tangan : Tanda tangan :
 Anak lampiran 1-d
Laporan kewenangan
Penjatuhan HD

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Sibolga
Di
Tempat

RAHASIA
Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa kesadaran hasil pemeriksaan pada
hari kamis tanggal tiga belas bulan mei tahun dua ribu tujuh belas, saya /Tim
Pemeriksa telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : Bayu Anggara, SH, MH
NIP : 19790205 199903 1 001
Pangkat : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Guru Muda SMPN 001 Kota Sibolga
Unit Kerja : SMPN 001 Kota Sibolga

Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangannya untuk menjatuhkan

hukuman disiplin kepada PNS tersebut di atas merupakan kewenangan eselon IV.
Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap
PNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan
hukuman disiplin kepada PNS yang bersangkutan.

Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang melaporkan (atasan Langsung)

Parluhutan Siregar, SPd MM

NIP. 19620516 198901 1 001

Tembusan Yth. :
1. Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Sibolga;
2. Pertinggal
 Anak lampiran 1-e

Pembentukan Tim Pemeriksa

RAHASIA
PEMNETUKAN TIM PEMERIKSA
NOMOR : .......................

1. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh saudara Bayu

Anggara, SH, MH Pangkat Penata Tk.I/ III d NIP 19790205 199903 1 001
 jabatan Guru Muda SMPN 001 Kota Sibolga maka perlu dilakukan
pemeriksaan.
2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang, maka
perlu membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri dari :
a. Atasan Langsung
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
b. Unsur Pengawasan
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
c. Unsur Kepegawaian
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Sibolga, 6 Mei 2017

PPK/ Pejabat yang ditunjuk

......................................
NIP. ...............................

Tembusan Yth:
1. Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Sibolga;
2. Pertinggal