BAB IV

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nurlela

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 10 Tahun

Berat Badan : 29 kg

Alamat : Blag Brandang

Tanggal Masuk RS : 8 januari 2017

Tanggal Keluar RS : 12 januari 2017-01-13

B. ANAMNESA

Tanggal : 8 januari 2017 (alloanamnesa dan autoanamnesa)

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Tumbuh Bercak merah (+), mata merah (+), Batuk (+), Mual

Muntah (+). Perut kembung (+), Diare (-).

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dibawa olah keluarganya ke IGD RSUD CND Melaboh dengan keluhan

demam ± 5 hari SMRS, deman naik turun, muncul secara perlahan-lahan tidak disertai

menggigil, dan tidak disertai kejang.

Satu hari kemudian setelah demam, muncul bintik-bintik merah pada leher wajah

dan badan, awalnya tipis kemedian menebal dan meluas, dan di sertai dengan gatal,

pasien mengeluh mata mereh dan sulit dibuka karna lengket.

Pasien juga mengeluh mual yang disertai muntah ± 6 x berbentuk makan yang

dimakan , kira-kira sebanyak 150-200 cc/x muntah kadang2 cuman cairan atau
minuman yang diminum keluar kembali, pasien juga mengatakan perut kembung (+),

diare tidak ada

Selain itu Pasien juga mengalami batuk ± 4 hari lalu, batuk disertai dahak

berwarna putih, tidak berbau dan tidak disertai darah. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa, pasien tidak

memiliki riwayat sering deman, gatal-gatal, tidak ada riwayat penyakit alergi makan

dan obat-obatan, sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakir serupa, tapi di daerah

tempat tinggal pasien sering banjir, dan warga sekitar sering deman.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

1. Antenatal

Ibu belum pernah mengalami ke guguran, selama hami kontrol kehamilan di

tempat bidan, saat hamil ibu tidak memiliki keluhan.

2. Natal

Ibu melahirkan secara normal, spontan, dengan usia kehamilan 9 bulan. Ibu

melahirkan di bantu oleh bidan di rumah bidan, tidak ada kelainan kongenital.

3. Pos Natal

Bayi dalam keadaan sehat, berat badan bayi bertambah setiap bulan, tidak ada

masalah dalam pemberian ASI, pemberian ASI ekslusif sampai usia 3 bulan,

selanjutnya bayi diberi ASI dan susu formula serta roti yang dilarutkan dalam air.

Riwayat kuning(-), muntah (-), Demam (+), kejang saat bayi (-), riwayat

imunisasi ada di posyandu dan puskesmas tetapi ibu lupa lengkap atau tidak.
 Kesimpulan : Tidak ada masalah dalam riwayat antenatal, natal dan post natal

pasien. Riwayat antenatal, natan dan post natal pasien baik.

Riwayat Makan dan Minum :

ASI eksklusif deberikan sampai usia 3 bulan, selanjutnya bayi diberi ASI dan

susu formula serta roti yang dilarutkan dalam air. Usia 5 bulan diberi bubur nasi, usia 9

bulan mulai diberi nasi dan makanan rumah tangga. Pasien makan 2-3 kali sehari.

Makanan terdiri dari nasi, sayur, lauk ayam, ikan, tahu tempe. Pasien minum susu dan

air putih.

Kesimpulan : kualitas makan minum baik.

Riwayat Perkembangan

Saat ini pasien kelas 5 SD. Kemampuan belajar baik.

Motorik kasar : Umur 8 bulan bisa berdiri dengan berpegangan,

berjalan sendiri usia 1 tahun 3 bulan.

Motorik halus : tidak ada data

Kemampuan bicara dan bahasa : tidak ada data

Kemampuan sosialisasi dan kemandirian : tidak ada data.

Kesimpulan : Perkembangan dan pertumbuhan sesuai usia

Riwayat Vaksinasi ;

Ibu mengaku membawa anaknya ke posyandu dan puskesmas untuk imunisasi

tetapi ibu lupa lengkap atau tidak, ibu jaga lupa di berikan imunisasi peda usia berapa

saja.

Anamnesis sistem :

Sistem Cerebrospinal : demam (+), kejang(-), menggigil (-), trauma (-),

Pusing (+), gangguan neurologis (-).

Sistem Cardiovaskular : sesak nafas (-), berdebar-debar (-), nyeri dada

 (-).

Sistem Respirasi : batuk (+), pilek (-), nafas cepat (-).

Sistem Gastrointestinal : BAB(+) N, mual (+), muntah (+), kembung (+),

Diare (-), konstipasi (-).

Sistem Urologi : BAK (+) N, nyeri BAK (-).

Sistem integumentum : suhu raba panas (+), gatal pada lehar, wajah dan

badan (+) turgor kulit baik

Sistem muskuluskeletal : kelemahan anggota gerak (-), edema (-),

kekuatan otot dan sensibilitas normal.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Kompos Mentis

Tanda Vital : TD = 100/60 mmHg

HR = 73 x/i ( reguler, kuat, isi tegangan cukup.

RR = 21 x/i, thorakoabdominal, reguler,

kedalaman cukup.

Status Gizi : BB sekarang : 29 kg

BB ideal : 34 kg

Umur : 10 thn

Status gizi 85% : gizi Kurang.

Kepala : Normochepal, simetris, rambut berwarna hitam

distribusi merata dan tidak mudah di cabut.

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+).

Hidung : simetris, defiasi septum, (-), sekret (-),

perdarahan (-), NCH (-).

Mulut : Bibir kering (+), anemis (-), sianosis (-), mukosa

pipi anemis (+), koplik sport (+). Lidah

kotor (+) tonsil T1 T1.

Telingga : Normotia, simetris, sekret (-).

Leher : Pembesaran KGB (-), distensi vena jugularis (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran

kelenjar parotis (-). Tampak makula eritama (+).

Thorax

Pulmo

Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-). Makula eritem

(+).

Palpasi : Fremitus taktil kanan kiri sama. Gerakan

dinding dada simetris kanan kiri.

Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru.

Auskultasi : Vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-).

Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS-V.

Perkusi : Batas jantung normal.

Auskultasi : BJ I > BJ II, bising (-), galop (-).

Abdomen

Inspeksi : Dinding perut datar, massa (-), sikatrik (-),

distensi (-), tampak makula eritema (+).

palpasi : Nyeri tekan (-), massa(-), pembesaran organ (-).

Auskultasi : peristaltik normal

Perkusi : Timpani.

Anogenital :

Tidak dilakukan pemeriksaan.

Ekstremitas :

Kekuatan motorik normal, Akral hanggat, sianosis (-). Tampak makula eritema

yg menyebar dari leher, wajah, abdomen sampei ke ekstremitas (+), dengan ukuran 1

cm- 4 cm.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaa laboratorium

Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

Hb gt% 14,0 12-17

Eritrosit x106 / ul 4,27 4-6

Leokosit x103 / ul 6,2 5-10

Trombosit x103 / ul 146 150-450

PCT/HT gt% 34,8 35-50

MCV Fl 79,4 80-96

 MCH Pg 30,4 28-33

MCHC g/dl 34,1 33-36

E. DIAGNOSA BANDING

 Campak / morbili

 Rubella

 Scarlet fever

 Roseola

 Erupsi obatalergi

F. DIAGNOSA KERJA

 Capak /morbili

G. RENCANA PENATALAKSANAAN

 Injeksi Cefotaxime 800mg/8jam

 Ambroxol 3x1bungkus

 Vitamin syrup 2x1 cth

 Paracetamol syrup 3x2 cth

 Cloramphenicol tetes mata 3x2 tetes

H. FOLLOW UP

Tgl Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

9 jan S : Demam (+), mata merah (+), batuk  Injeksi Cefotaxime

uari (+), mual (+), muntah 2x. Bercak 800mg/8jam
merah pada leher, wajah, dan  Ambroxol 3x1bungkus
2017
badan (+). Kembung (+), diare (-)  Vitamin syrup 2x1 ct
O : KU = CM, sedang  Paracetamol syrup 3x2
TD = 90/60 mmHg cth.
HR = 81 x/i  Cloramphenicol tetes
RR = 22 x/i mata 3x2 tetes
T = 39,8 C
Mulut : koplit spot (+)
Mata : konjungtiva anemis (+/+)
Makula eritema pada leher wajah
dan seluruh tubuh
A : Campak
10 S : Demam (+), mata merah (+), batuk  Injeksi Cefotaxime
(+), mual (-), muntah (-). Bercak
jan 800mg/8jam
merah pada leher, wajah, dan
uari  Ambroxol 3x1bungkus
badan (+). Kembung (+), diare (-)
2017 O : KU = CM, sedang  Vitamin syrup 2x1 ct
TD = 90/70 mmHg
 Paracetamol syrup 3x2
HR = 78 x/i
cth.
RR = 19 x/i
T = 38,4 C  Cloramphenicol tetes
Mulut : koplit spot (+) mata 3x2 tetes
Mata : konjungtiva anemis (+/+)
Makula eritema pada leher wajah
dan seluruh tubuh, (+).
A : Campak
11 S : Demam (-), mata merah (+), batuk  Injeksi Cefotaxime
sekali-kali (+), mual (-), muntah (-
jan 800mg/8jam
). Bercak merah pada leher, wajah,
uari  Ambroxol 3x1bungkus
dan badan (+). Kembung (-), diare
2017 (-)  Vitamin syrup 2x1 ct
O : KU = CM, sedang
 TD = 100/70 mmHg  Paracetamol syrup 3x2
HR = 79 x/i
cth.
RR = 21 x/i
 Cloramphenicol tetes
T = 37,1 C
Mulut : koplit spot (+) mata 3x2 tetes
Mata : konjungtiva anemis (+/+)
Makula eritema pada leher wajah
dan seluruh tubuh
A : Campak
12 S : Demam (-), mata merah (+), batuk  Injeksi Cefotaxime
(+), mual (-), muntah (-). Bercak
jan 800mg/8jam
merah pada leher, wajah, dan
uari  Ambroxol 3x1bungkus
badan (berkurang mulai
2017 menghitam). Kembung (-), diare (-  Vitamin syrup 2x1 ct
)
 Paracetamol syrup 3x2
O : KU = CM, sedang
cth.
TD = 100/60 mmHg
HR = 84 x/i  Cloramphenicol tetes
RR = 23 x/i
mata 3x2 tetes
T = 36,8 C
Jam 14:30 pasien PBJ
Mulut : koplit spot (+)
Mata : injeksi sklera OD (+)
Makula hiperpigmentasi pada leher
wajah dan seluruh tubuh
A : Campak

Prognosis : dubia ad bonam