FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian
Nama Mahasiswa https://www.academia.edu/8931278/Nanda_NIC_NOC

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
Nama
Tempat/tgl lahir
Jenis kelamin
Status perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah
Diagnose Medis

2. Keluarga yg bisa dihubungi (penanggung jawab)

Nama
Alamat
No.telf
Hubungan dg klien

3. Riwayat Keluarga (Genogram 3generasi)

4. Riwayat kematian dalam keluarga 1 tahun terakhir

Nama
Umur
Penyebab kematian

1
 5. Riwayat Pekerjaan & Status Ekonomi
Pekerjaan saat ini
Pekerjaan sebelumnya
Sumber pendapatan
Jml penghasilan / bulan
Kecukupan pendapatan

6. Aktivitas Rekreasi
Hoby
Bepergian/ wisata
Keanggotaan Organisasi
Lain-lain

B. Pola kebiasaan Sehari-hari

1. Persepsi Lansia
Persepsi lansia terhadap sehat – sakit

2. Nutrisi
Frekuensi makan
Nafsu makan
Jenis makanan
Kebiasaan sebelum makan
Makanan yg tdk disukai
Alergi makanan
Pantangan makanan
Keluhan yg berhubungan dg makanan

3. Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi & waktu
Konsistensi
Keluhan BAB
Pengalaman memakai pencahar

b) Buang Air kecil (BAK)

Frekuensi & waktu
Kebiasaan BAK malam hari
Keluhan BAK

4. Personal Higiene
a) mandi
Frekuensi
Waktu
Pemakaian sabun

2
 b) Oral Higiene
Frekuensi & waktu sikat gigi
Menggunakan pasta gigi

c) Cuci rambut
Frekuensi
Penggunaan shampo (ya/tdk)

d) Kuku & tangan

Frekuensi gunting kuku
Mencuci tangan dg sabun

5. Istirahat & Tidur

Lama tidur malam brapa jam
Terbanguntidur malam brapa jam
Tidur siang brapa jam
Keluhan tidur

6. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olah raga
Lihat TV
Berkebun/ memasak
Lain-lain

7. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/ frekuaensi/ jumlah/ lama pemakaian)

Merokok (ya/tdk)
Berapa banyak
Minuman keras (ya/ tdk)
Ketergantungan Obat (ya/ tdk)
Lain-lain

8. Kronologis kegiatan sehari-hari (mulai bangun tidur sampai tidur lagi)

No Jenis Kegiatan Lama waktu setiap kegiatan
1
2
3
4
5
6
7

3
C. Status Kesehatan

1. Status kesehatan saat ini

Keluhan utama

Gejala yg dirasakan

Factor pencetus

Timbul keluhan secara Mendadak/ bertahap/ lain-lain:

Waktu timbulnya keluhan

Upaya mengatasi penyakit Pergi ke Rumah Sakit/ dokter praktek/ bidan/ perawat/ lain-
lain:

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yg pernah diderita

Mulainya kapan
Pengobatan & tindakan medis
Riwayat alergi Obat/ makanan/ debu/ dll:
Riwayat kecelakaan
Riwayat dirawat di Rumah Sakit
Riwayat pemakaian obat

3. Pemeriksaan fisik (inspeksi, auskultrasi, perkusi, dan palpasi)

1). Keadaan umum
Tanda vital
Kesadaran
Tinggi Badan/ B.Badan
2). Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Mulut, gigi,bibir
telinga
3). Leher :
4). Dada/ thorak
Dada
Paru-paru
5). Abdomen :
6). Musculoskeletal (tingkat mobilisasi, paralisis, kifosis, ROM) :

7). Neurologis
8). Kulit
9). Ekstremitas atas
10). Ekstremitas Bawah

4
D. Hasil Pengkajian Khusus (Format terlampir)
1. Masalah kesehatan kronis
2. Fungsi kongnitif
3. Status fungsional
4. Dukungan keluarga

E. Lingkungan Tempat Tingkat

1. Kebersihan & kerapihan ruang
2. Penerangan
3. Sirkulasi udara
4. Keadaan kamar mandi & WC
5. Pembuangan air kotor
6. Sumber air minum
7. Jarak sumberair dg WC
8. Pembuangan sampah
9. Sumber pencemaran
10. Penataan halaman
11. Privasi
12. Resiko injuri

F. Riwayat Psikologis (Aspek sosial Lansia)

G. Aspek Spiritual/ Kultural Lansia
H. Riwayat Psikososial (Aspek Psikososial Lansia)
I. Riwayat terapi
J. Pemeriksaan penunjang
1. Diagnose medis
2. Laboratirium
3. Rontgen

5
Lampiran Format Pengkajian Khusus

A. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan Kesehatan/Gejala yg dirasakan Selalu Sering Jarang Tdk pernah

pd 3 bulan terakhir (3) (2) (1) (0)
a Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur
2 Mata berair
3 Nyeri pd mata
b Fungsi pendengaran
4 Pendengaran berkurang
5 Telinga berdengung
c Fungsi paru (pernafasan)
6 Batuk lama disertai keringat malam hari
7 Sesak nafas
8 Berdahak (sputum)
d Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar
10 Capat lelah
11 Nyeri dada
e Fungsi pencernaan
12 Mual/ muntah
13 Nyeri ulu hati
14 Makan &minum banyak /berlebih
15 Perubahan BAB (diare, sembelit)
g Fungsi pergerakan
16 Nyeri kaki saat berjalan
17 Nyeri pinggang / tulang belakang
18 Nyeri persendian/ bengkak
h Fungsi persarafan
19 Lumpuh/ kelemahan pd kaki/tangan
20 Kehilanagn rasa
21 Gemetar/ tremor
22 Nyeri/ pegal pd tengkuk
i Fungsi saluran kemih
23 BAK banyak
24 Sering BAK malam hari
25 Ngompol
JUMLAH

Analisis Hasil :
Skor < 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tdk ada masalah kesehatan kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis Berat

6
B. Fungsi Intelektual dan Kognitif
Pengkajian fungsional kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemempuan Lansia berdasarkan
daya orientasi terhadap : waktu, orang, tempat, dan daya ingat

1. SPMSQ (Short Portable Status Quesioner)

Petunjuk isian pernyataan dibawah ini sesuai respon lansia

Benar Salah
No Item pertanyaan Jawaban
(1) (0)
1 Jam berapa sekarang
2 Tahun berapa sekarang
3 Tahun berapa Bp/Ibu lahir
4 Berapa umur Bp/ibu
5 Dimana alamat Bp/Ibu
6 Berapa Jml anggota keluarga yg
tinggal bersama Bp/Ibu
7 Siapa nama anggota keluarga yg
tinggal bersama Bp/Ibu.
8 Indonesia merdeka tahun berapa
9 Siapa nama presiden RI sekarang
10 Coba hitung terbalik dari angka
20 ke 1
JUMLAH YG BENAR

Analisis Hasil:

Skor 10 : Fungsi Intelektual Utuh

Skor 9-7 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Skor 6-4 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Skor 3-0 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

7
2. MMSE (Mini Mental State Examinination)/ Kepikunan

Skor Skor yg
No Pertanyaan Jawaban
Tertinggi dicapai
Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang 1
Musim apa sekarang 1
1
Tanggal berapa sekarang 1
Bulan apa sekarang 1
Hari apa sekarang 1
2 Dimana kita sekarang
Apa nama Negara kita 1
Apa nama propinsi kita 1
Apa nama kota kita 1
Apa nama kecamatan kita 1
Apa nama desa kita 1
3 Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda (tiap objek
1”, betul nilai 1)
Mangkok nilai : 1 1
Piring nilai : 1 1
Sendok nilai : 1 1
4 Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7
100-7 1
93-7 1
86-7 1
79-7 1
72-7 1
Atau mengeja terbalik “WAHYU”
U 1
Y 1
H 1
A 1
W 1
5 Pengenalan kembali (Recalling)
Tanyakan nama benda yg sudah
ditanyakan pd no.3
mangkok 1
piring 1
sendok 1
6 Bahasa
Pemeriksa: menunjuk pensil &
kertas bergambar, lansia diminta
menyebut 2 benda yg ditunjuk
pemeriksa (benar nilai 1) contoh:
Pensil nilai : 1 1
Buku nilai : 1 1
7 Lansia diminta mengulang kata-kata 1

8
 pemeriksa: namun, tanpa, apabila
8 Lansia diminta utk melakukan 3
perintah:,
ambil kertas itu dg tangan kanan 1
lipatlah kertas menjadi 2 1
letakkan kertas dilantai 1
9 Lansia diminta utk membaca & 1
melakukan perintah (berikan
tulisan: pejamkan mata anda, lansia
memejamkan mata)
10 Lansia dimanita menulis kalimat 1
secara spontan, 2kata (subjek &
predikat)
11 Lansia diminta menggambar segi 1
lima & berpotongan dg segi lima
membentuk segi empat, disamping
gambar ini

Total skor 30

Interprestasi :
Skor 0 – 10 : demensia berat
Skor 11 – 17 : demensia sedang
Skor 18 – 23 : demensia ringan
Skor 24 – 30 : normal

9
3. Status Fungsional (Modifikasi Indeks Kemandirian Katz)
Modifikasi Indeks kemandirian Katz

Pengkajian status fungsional berdasarkan kemandirian lansia dlm menjalankan aktifitas

sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan/ bantuan orang lain.
Pengkajian ini berdasarkan pada kondisi aktual lansia dan bukan pada kemampuan
(artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi
meskipun sebenarnya mampu).

Mandiri Tergantung
No Aktifitas
(nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi dikamar mandi (gosok gigi, membersihkan, dan
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakan pakaian
3 Memakan makanan yg sdh disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri utk penempilan diri (menyisir
rambut, mencuci rambut, mencukur kumis)
5 BAB di WC (membersihkan & mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses
7 BAK di kamar mandi (membersihkan & mengeringkan
daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat bantu
(tongkat)
10 Menjalankan ibadah sesuai Agama
11 Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat
tidur,memasak, mencucu dll)
12 Belanja utk kebutuhan sendiri/ keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan sendiri)
14 Menggunakan transpotasi umum utk pergi
15 Menyiapkan obat & minum obat sesuai aturan (dosis,
waktu)
16 Merencanakan & mengambil keputusan utk kepentingan
penggunaan uang, aktifitasan social yg dilakukan &
kebutuhan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktifitas di waktu luang (kegiatan keagamaan,
social, rekreasi, olah raga, & menyalurkan hoby)
Jumlah nilai mandiri

Analisa hasil :
Skor 13 – 17 : Mandiri
Skor 0 – 12 : Ketergantungan

10
Penjelasan Status ”Fungsional”
Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian utk aktivitas kehidupan sehari-hari yg
berdasarkan pd evaluasi fungsi mandiri/ tergantung dari klien dlm hal (makan, kontinen
BAB/BAK, berpindah, kekamar kecil, kamar mandi, berpakaian).
Indeks kemandirian Keterangan
A Kemandirian dlm hal: 1.makan, 2.kontinen (bab/bak), 3.berpindah,
kekamar kecil, 3.mandi, dan 4. Berpakain
B Kemandirian dlm semua hal, kecuali 1 fungsi tsb
C Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi & 1 fungsi tambahan
D Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian,& 1 fungsi
tambahan
E Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, & 1 fungsi tambahan
F Kemandirian dlm semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah, & 1 fungsi tambahan ketergantungan pd ke6
fungsi tsb.
G Kemandirian dlm semua hal,
Lain-lain Tergantung pd sedikitnya 2fungsi, tetapi tdk dpt diklasifikasikan
sbg C, D, E, & F

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali
secara spesifik akan digambarkan di bawah ini. Pengkajian ini didasarkan pd kondisi actual
klien dan bukan pd kemampuan. Artinya, jika klien menolak utk melakukan sesuatu fungsi,
dianggap sbg tdk melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.

No Jenis kegiatan Keterangan

1 Mandi Mandi: bantuan hanya pd satu bagian mandi (seperti
punggung/ ekstremitas yg tdk mampu) atau mandi sendiri
sepenuhnya
2 Berpakaian Mandiri: mengambil baju dari almari, memakai pakaian,
melepas pakaian, mengancing/ mengikat baju
Bergantung: tdk dpt memakai baji sendiri/ hanya sebagian
3 Ke kamar kecil Mandiri: masuk & keluar dari kamar kecil, kemudian
membersihkan genitalia sendiri.
Bergantung: menerima bantuanutk masuk kekamar kecil &
menggunakan pispot
4 Berpindah Mandiri: berpindah ke & dari tempat tidur utk duduk, bangkit
dari kursi sendiri
Bergantung: bantuan dlm naik/turun dari tempat tidur atau
kursi, tdk melakukan satu atau lebih berpindah
5 Kontinen Mandiri: BAB/BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Bergantung: inkontinensia parsial/ total, penggunaan kateter,
pospot, enema, & pampers
6 Makan Mandiri: mengambil makanan dari piring & menyuapinya
sendiri

11
 Bergantung: bantuan dlm hal mengambil makanan dari piring &
menyuapinya, tdk makan sama sekali, dan makanan parenteral
(NGT).

4. Status psikologis (Skala Depresi Geriatrik Yasavage, 1983)

No Pertanyakan (1 minggu terakhir) Keterangan Nilai

1 Merasa puas dg kehidupan yg dialami Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan & aktifitas anda Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan hampa Tidak
4 Sering merasa bosan Tidak
5 Penuh penghargaan akan masa depan Ya
6 Mempunyai semangat yg baik setiap waktu Ya
7 Diganggu oleh pikiran yg tdk dpt diungkapkan Tidak
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda Tidak
10 Sering merasa tdk berdaya Tidak
11 Sering merasa gelisah & gugup Tidak
12 Memilih tinggal di rumah dari pada pergi melakukan Tidak
sesuatu yg bermanfaat
13 Sering merasa kawatir akan masa depan Tidak
14 Merasa mempunyai banyak masalah dg daya ingat Tidak
disbanding orang lain
15 Sekarang berfikir bahwa hidup menyenangkan Ya
16 Sering merasa merana Tidak
17 Merasa kurang bahagia Tidak
18 Sangat kawatir dg masa lalu Tidak
19 Merasa hidup ini menggairahkan Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yg baru Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ya
22 Berfikir keadaan anda tdk ada harapan Tidak
23 Berfikir banyak orang yg lebih baik dari pd anda Tidak
24 Sering kesal dg hal yg sepele Tidak
25 Sering merasa ingin menangis Tidak
26 Merasa sulit berkonsentrasi Tidak
27 Menikmati tidur Ya
28 Memilih menghindar dari pd perkumpulan social Tidak
29 Mudah mengambil keputusan Ya
30 Mempunyai pikiran yg jernih Ya
Jumlah Item yg terganggu

Analisa Hasil:
: Terganggu = nilai 1 Skor 0 – 5 = normal
Skor 6 - 15 = depresi ringan s/p sedang
: Normal = nilai 0 Skor 16 - 30 = depresi berat

12
 5. MFS (Morse Fall Scale) / Skala Jatuh dari Morse
No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dlm 3 bln Tidak 0
terakhir Ya 25
2 Diagnose sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari Tidak 0
1 penyakit Ya 15
3 Alat bantu jalan: bed rest/ dibantu perawat 0
Kruk/ tongkat/ wolker 15
Berpegangan pd benda disekitar (kursi,meja) 30
4 Terapi IV: apakah saat ini Lansia terpasang infus Tidak 0
Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah: normal/ bed rest/ 0
immobile (tdk dpt bergerak sendiri)
Lemah tdk bertenaga 10
Ada gangguan/ pincang/ diseret 20
6 Status mental: lansia menyadari kondisi dirinya Tidak 0
Lansia mengalami keterbatasan mental Ya 15
Jumlah skala

Keterangan:
Tingkat resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak beresiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi > 51 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi

13
6. Inventaris depresi Beck
No URAIAN
SKORE
1 KESEDIHAN
Saya sangat sedih tdk bahagia, dimana saya tdk dpt menghadapinya 3
Saya galau/ sedih sepanjang waktu & tdk dpt keluar darinya 2
Saya mersa sedih/ galau 1
Saya tdk merasa sedih 0
2 PESIMISME
Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tdk dpt membaik 3
Saya merasa tdk punya apa-apa & memendang ke masa depan 2
Saya merasa kecil hati tentang masa depan 1
Saya tidak begitu pesimis 0
3 RASA KEGAGALAN
Saya merasa bener-bener gagal sebagai orang tua (Bapak/ Ibu) 3
Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yg saya lihat kegagalan 2
Saya merasa telah gagal melebuhi orang lain pd umumnya 1
Saya tdk merasa gagal 0
4 KETIDAK PUASAN
Saya tidak puas dg segalanya 3
Saya tdk lagi mendapat kepuasan dari apapun 2
Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan 1
Saya tdk merasa tidak puas 0
5 RASA BERSALAH
Saya merasa sangat buruk tdk bahagia 3
Saya merasa sangat bersalah 2
Saya merasa buruk tdk berharga ( sebagian dari waktu yg baik) 1
Saya tdk merasa benar-benar bersalah 0
6 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
Saya benci diri saya sendiri 3
Saya muak dg diri saya sendiri 2
Saya tdk suka dg diri saya sendiri 1
Saya tdk merasa kecewa dg diri saya sendiri 0
7 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan 3
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
Saya merasa lebih baik mati 1
Saya tdk punya pikiran ttg membahayakan diri sendiri 0
8 MENARIK DIRI DARI SOSIAL
Saya kehilangan semua minat pd orang lain & tdk peduli pd mereka semua 3
Saya kehilangan semua minat pd orang lain, ttp mempunyai sedikit perasaan pd 2
mereka
Saya kurang berminat pd orang lain dari pd sebelumnya 1
14
 Saya tdk kehilangan minat pd orang lain 0
9 KERAGU-RAGUAN
Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali 3
Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan 2
Saya berusaha mengambil keputusan 1
Saya membuat keputusan yg terbaik 0
10 PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
Saya merasa jelek/ tampak menjijikan 3
Saya merasa ada perubahan yg permanen dlm penampilan 2
Saya kawatir Nampak tua/ tdk menarik 1
Saya tdk merasa Nampak lebih buruk dari sebelumnya 0
11 KESULITAN KERJA
Saya tdk melekukan pekerjaan sama sekali 3
Saya telah mendorong diri saya sendiri dg keras utk melakukan sesuatu 2
Saya memerlukan tambahan utk memulai melakukan sesuatu 1
Saya dpt bekerja dg sebaik-baiknya 0
12 KELETIHAN
Saya sangat lelah utk melakukan sesuatu 3
Saya merasa lelah utk melakukan sesuatu 2
Saya merasa lelah dari yg biasa 1
Saya tdk merasa lebih lelah dari biasanya 0
13 ANOREKSIA
Saya tdk lagi punya nafsu makan sama sekali 3
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang 2
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
Nafsu makan saya tdk buruk dari biasanya 0

Keterangan:
0 – 4 : depresi tdk ada/ minimal
5 – 7 : depresi ringan
8 – 15 : depresi sedang
>16 : depresi berat

15
 7. APGAR Keluarga

N0 FUNGSI URAIAN SKORE

1 Selalu Kadang2 Tdk pernah
(2) (1) (0)
1 ADAPTATION Saya puas bahwa saya dpt kembali pd
keluarga /teman-teman saya utk
membantu pd waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 PARTNERSHIP Saya puas dg cara klg/ teman-teman
saya membicarakan sesuatu dg saya
dan mengungkapkan masalah pd saya
3 GROWTH Saya puas dg cara keluarga/ temen-
teman saya, menerima & mendukung
keininan saya utk melakukan aktifitas/
arah baru
4 AFECTION Saya puas dg cara keluarga/ teman-
teman saya, mengekpresikan afek &
berespon thdp emosi saya seperti :
marah, sedih, mencintai
5 RESOLVE Saya puas dg cara keluarga/ temen-
temen saya, dpt menyediakan waktu
bersama-sama
Nilai Total

16