BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan

utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat

kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007). Diperkirakan 100.000 orang

meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup

berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia dibawah

30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita,

lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi

terhadap cedera bagian tubuh lainya (Smeltzer and Bare, 2002 ).

Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan,

cedera kepala sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera

kepala atau askep cidera kepala baik cedera kepala ringan, cedera kepala

sedang dan cedera kepala berat harus ditangani secara serius. Cedera pada

otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga dapat

terjadi penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan untuk

mendeteksi adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera

kepala.

Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban

ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat

menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi,

anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

1
 secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan

terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi

ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).

Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok

dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. M dengan Cedera Kepala Berat

di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr Fauziah Bireuen.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan

cedera kepala berat.

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah

yang berhubungan dengan cedera kepala ringan berat.

b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan

cedera kepala berat.

c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien

dengan cedera kepala berat.

d. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan

cedera kepala berat.

e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien

dengan cedera kepala berat.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

2
 f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan

pada klien dengan cedera kepala berat.

C. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu

dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi

kepustakaan dari literatur yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D. Sistematika Penulisan

Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan

sebagai berikut :

BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode

penulisan, dan sistematika penulisan.

BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis,

klasifikasi, etiologi, patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis,

penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang.

BAB III : Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi,

implementasi dan evaluasi.

BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Teori

1. Pengertian

Pengertian Cidera kepala adalah kerusakan karena trauma yang

mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi

akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung.

Cidera kepala adalah suatu trauma yang mengenai kulit kepala, tulang

tengkorak atau otak yang terjadi injuri baik secara langsung

maupun tidak langsung dengan disertai atau tanpa disertai perdarahan

yang mengakibatkan gangguan fungsi otak. (Prince, 1956).

Cidera kepala dapat dibagi menjadi :

1. Cidera kepala terbuka

Kerusakan otak dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan

masuk ke dalam jaringan otak dan melukai duramater saraf otak,

jaringan sel otak akibat benda tajam/ tembakan. Cidera kepala terbuka

memungkinkan kuman pathogen memiliki abses langsung ke otak.

2. Cidera kepala tertutup

Merupakan cidera kepala tanpa terbukanya rongga kepala yang terdiri

dari :

a. Contusio cerebri (gegar otak)

b. Contusio cerebri (memar otak)

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

4
 c. Hematoma epidural

d. Cidera akson tersebar

(Brunner & Suddarth, 2001)

Klasifikasi cidera kepala berdasarkan nilai GCS :

1. Cidera kepala ringan

a. Nilai skala GCS 13-15

b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran/ amnesia tetapi kurang

dari 30 menit

c. Tidak ada hematoma, tidak ada fraktur cerebra

2. Cidera kepala sedang

a. Nilai GCS 9-12

b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia (lebih dari 30 menit tetapi

kurang dari 24 jam)

3. Cidera kepala berat

a. Nilai GCS 3-8

b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

c. Meliputi contosio cerebral, laserasi/ hematoma intrascranial

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

5
 Tabel 2. Skala Koma Glasgow (Blak, 1997)

1. Membuka Mata
Spontan 4
Terhadap rangsang suara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada 1

2. Respon Verbal
Orientasi baik 5
Orientasi terganggu 4
Kata-kata tidak jelas 3
Suara Tidak jelas 2
Tidak ada respon 1

3. Respon Motorik
Mampu bergerak 6
Melokalisasi nyeri 5
Fleksi menarik 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi 2
Tidak ada respon 1
Total 2– 15

2. Etiologi

a. Trauma tajam

Kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana itu merobek otak.

Misalnya : tertembus peluru/ benda tajam.

b. Trauma tumpul

Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat

sifatnya.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

6
 c. Cidera akselerasi

Peristiwa gonjangan yang hebat pada kepala baik disebabkan oleh

pukulan maupun bukan dari pukulan.

d. Kontak benturan (gonjangan lanjut)

Bila kepala membentur/ menabrak sesuatu objek/ sebaliknya.

3. Tanda dan Gejala

a. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

b. Kebingungan

c. Pucat

d. Mual dan muntah

e. Pusing kepala

f. Terdapat hematoma

g. Kecemasan

h. Sukar untuk dibangunkan

i. Gangguan penglihatan

j. Epilepsi

k. Gangguan bicara/ komunikasi

l. Bila fraktur mungkin ada keluar cairan serebraspinal dari hidung dan

telinga

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

7
4. Patofisiologi

Tengkorak dengan isinya (masa otak, cairan darah, cairan lingkar),

mempunyai masa yang berbeda. Jika terjadi karena bergerak dengan

kecepatan tertentu maka masing-masing mempunyai kecepatan dan

perlambatan yang berbeda. Masa yang kurang padat mengalami gonjangan

yang lebih tampak mengakibatkan terjadi kerusakan neuron pembuluh

darah dan jaringan-jaringan penyokong susunan saraf pusat. Benturan ini

disebut trauma primer. Trauma sekunder mengakibatkan tekanan

intrakranial meningkat sehingga menyebabkan edema cerebri. Nyeri

kepala hebat, mual dan muntah merupakan tanda peningkatan tekanan

intrakranial.

5. Diagnosa Medik

- Trauma Kepala

6. Penatalaksanaan

a. Penanganan kasus cidera kepala yaitu :

Perlu diperhatikan frekuensi dan jenis pernapasan, terjadinya obstruksi

jalan nafas perlu segera dibebaskan, dengan suction dan beri O 2 yang

cukup.

1) Blood

2) Mencakup pengukuran tekanan darah, dan pemeriksaan darah

(Hb, Leukosit). Waspadai adanya peningkatan tekanan

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

8
 darah, tanda peningkatan TIK dan bila penurunan, adanya shock

hipovolemia akibat perdarahan.

3) Brain

4) Dilakukan dengan menilai respon mata, motorik, verbal, dengan

menggunakan GCS.

5) Bladder

6) Kandung kemih perlu dikosongkan karena kandung kemih yang

penuh merupakan suatu rangsang untuk mengejan sehingga tekanan

intrakranial meningkat.

7) Bowel

8) Pengosongan pada usus untuk mengurangi tekanan intrakranial.

b. Pengaturan posisi tidur, evaluasi kepala pasien 15-30°

c. Mempertahankan oksigenasi

d. Pemeriksaan BGA dan laboratorium rutin

e. Pencegahan kejang

f. Memonitor balance cairan

g. Pemberian manitol (mengurangi oedema cerebri)

h. Keseimbangan nutrisi

i. Pemeriksaan Diagnostik

1) Foto polos tengkorak

Untuk mengetahui lokasi dan tipe fraktur.

2) Angiografi cerberal

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

9
 Bermanfaat untuk memperkirakan diagnosis adanya suatu

pertumbuhan intrakranial hematoma.

3) CT-Scan

Pemeriksaan ini dapat mendeteksi adanya perdarahan intrakranial,

edema kontosio dan pergeseran tulang tengkorak.

4) Pemeriksaan darah dan urine.

5) MRI

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis

kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan

darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab.

b. Pemeriksaan fisik

1) Sistem pernafasan

Perubahan pola nafas (apnoe yang diselingi oleh

hiperventilasi).Nafas berbunyi stridor ,tersedak.Ronkhi positif

kemungkianan karena aspirasi.Adanya liquor dari hidung dan mulut

2) Sistem neurologis

Perubahan kesadaran bisa sampai koma.perubahan status mental

(orientasi,kewaspadaan,konsentrasi,pengaruh emosi/tingkah laku dan

memori). Perubahan pupil,deviasi pada mata.Kehilangan

penginderaan seperti : pengecapan,penciuman dan pendengaran.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

10
 Tingkat kesadaran/GCS (< 15). Reflek babinski positif,kaku kuduk

dan hemiparese.

3) Sistem kardiovaskuler

Perubahan tekanan darah (hipertensi). Perubahan frekuensi jantung

(bradikardi, takhicardi yang diselingi bardicardi, disritmia.

4) Sistem musculoskeletal

Gangguan rentang gerak,tonus otot hilang. Kekuatan secara umum

mengalami paralisis.

5) Sistem pencernaan

Gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia). Muntah

(mungkin proyektil). Mual dan mengalami perubahan selera.usus

mengalami gangguan fungsi.

6) Sistem perkemihan

Inkontinensia kandung kemih

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:

a. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat

napas di otak.

b. Tidak efektifnya kebersihan jalan nafas sehubungan dengan

penumpukan sekret

c. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

d. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

11
 e. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran

(soporos - coma)

f. Resiko infeksi sehubungan dengan adanya trauma jaringan

g. Gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan penurunan tingkat

kesadaran

3. Intervensi Keperawatan

a. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat

napas di otak.

Intervensi Rasional

Mandiri
 Hitung pernapasan pasien dalam  pernapasan yang cepat dari pasien
satu menit. dapat menimbulkan alkalosis
respiratori dan pernapasan lambat
meningkatkan tekanan Pa Co2 dan
menyebabkan asidosis respiratorik.
 Cek pemasangan tube  untuk memberikan ventilasi yang
adekuat dalam pemberian tidal
volume.
 Observasi ratio inspirasi dan  pada fase ekspirasi biasanya 2 x
ekspirasi lebih panjang dari inspirasi, tapi
dapat lebih panjang sebagai
kompensasi terperangkapnya udara
terhadap gangguan pertukaran gas.
 Perhatikan kelembaban dan  keadaan dehidrasi dapat
suhu pasien mengeringkan sekresi / cairan paru
sehingga menjadi kental dan
meningkatkan resiko infeksi.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

12
  Cek selang ventilator setiap  adanya obstruksi dapat
waktu (15 menit) menimbulkan tidak adekuatnya
pengaliran volume dan
menimbulkan penyebaran udara
yang tidak adekuat.
 Siapkan ambu bag tetap berada  membantu membarikan ventilasi
di dekat pasien yang adekuat bila ada gangguan
pada ventilator.
Kolaborasi
 Berikan oksigen  Memaksimalkan darah dalam arteri
dan mencegah hipoksia

b. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Intervensi Rasional

 Monitor dan catat status neurologis  Refleks membuka mata menentukan

dengan menggunakan metode GCS. pemulihan tingkat kesadaran.
 Monitor tanda-tanda vital tiap 30  Respon motorik menentukan
menit. kemampuan berespon terhadap
stimulus eksternal dan indikasi
keadaan kesadaran yang baik.
 Pertahankan posisi kepala yang  Reaksi pupil digerakan oleh saraf
sejajar dan tidak menekan. kranial oculus motorius dan untuk
menentukan refleks batang otak.
 Hindari batuk yang berlebihan,  Pergerakan mata membantu
muntah, mengedan, pertahankan menentukan area cedera dan tanda
pengukuran urin dan hindari awal peningkatan tekanan
konstipasi yang berkepanjangan intracranial adalah terganggunya
abduksi mata
 Observasi kejang dan lindungi  Peningkatan sistolik dan penurunan

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

13
 pasien dari cedera akibat kejang. diastolik serta penurunan tingkat
kesadaran dan tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial.
 Berikan oksigen sesuai dengan  Adanya pernapasan yang irreguler
kondisi pasien indikasi terhadap adanya
peningkatan metabolisme sebagai
reaksi terhadap infeksi. Untuk
mengetahui tanda-tanda keadaan
syok akibat perdarahan.
 Berikan obat-obatan yang  Perubahan kepala pada satu sisi
diindikasikan dengan tepat dan dapat menimbulkan penekanan pada
benar (kolaborasi). vena jugularis dan menghambat
aliran darah otak, untuk itu dapat
meningkatkan tekanan intrakranial.
 Dapat mencetuskan respon otomatik
penngkatan intrakranial.
 Kejang terjadi akibat iritasi otak,
hipoksia, dan kejang dapat
meningkatkan tekanan intrakrania.
 Dapat menurunkan hipoksia otak.
 Membantu menurunkan tekanan
intrakranial secara biologi / kimia
seperti osmotik diuritik untuk
menarik air dari sel-sel otak
sehingga dapat menurunkan udem
otak, steroid (dexametason) untuk
menurunkan inflamasi,
menurunkan edema jaringan. Obat
anti kejang untuk menurunkan
kejang, analgetik untuk menurunkan

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

14
 rasa nyeri efek negatif dari
peningkatan tekanan intrakranial.
Antipiretik untuk menurunkan
panas yang dapat meningkatkan
pemakaian oksigen otak.

c. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

Intervensi Rasional
 Kaji keluhan nyeri  Menetahui faktor penyebab,
kualitas, lokasi, skala dan waktu
merasakan nyeri
 Memberikan terapi distraksi  Mengurangi/ mengalihkan rasa
atau relaksasi nyeri
 Lakukan perubahan posisi di  Meningkatkan sirkulasi pada
tempat tidur/ sewaktu duduk kulit dan mengurangi tekanan
pada daerah yang nyeri
Kolaborasi
 Berikan terapi analgetik sesuai  Mengurangi / menghilangkan
indikasi rasa nyeri

d. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos -

coma )

Intervensi Rasional

 Berikan penjelasan tiap kali  Penjelasan dapat mengurangi

melakukan tindakan pada pasien. kecemasan dan meningkatkan kerja
sama yang dilakukan pada pasien
dengan kesadaran penuh atau
menurun.
 Beri bantuan untuk memenuhi  Kebersihan perorangan, eliminasi,

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

15
 kebersihan diri. berpakaian, mandi, membersihkan
mata dan kuku, mulut, telinga,
merupakan kebutuhan dasar akan
kenyamanan yang harus dijaga oleh
perawat untuk meningkatkan rasa
nyaman,
 Berikan bantuan untuk memenuhi  Makanan dan minuman merupakan
kebutuhan nutrisi dan cairan. kebutuhan sehari-hari yang harus
dipenuhi untuk menjaga
kelangsungan perolehan energi.
 Jelaskan pada keluarga tindakan  Keikutsertaan keluarga diperlukan
yang dapat dilakukan untuk untuk menjaga hubungan klien-
menjaga lingkungan yang aman dan keluarga. Penjelasan perlu agar
bersih. keluarga dapat memahami peraturan
yang ada di ruangan.
 Berikan bantuan untuk memenuhi  Lingkungan yang bersih dapat
kebersihan dan keamanan mencegah infeksi dan kecelakaan
lingkungan
 Bantu melakukan latihan rentang  Mempertahankan mobilitas dan
gerak fungsi sendi

e. Resiko infeksi sehubungan dengan adanya trauma jaringan

Intervensi Rasional
Mandiri
 Berikan perawatan aseptic dan  Cara pertama menghindari terjadinya
antiseptic,pertahankan tehnik cuci infeksi nasokomial
tangan yang baik
 Observasi daerah kulit yang  Deteksi dini perkembangan infeksi
mengalami kerusakan memungkinkan melakukan tindakan
segera

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

16
  Pantau suhu tubuh secara teratur  Dapat mengidentifikasi perkembangan
sepsis
 Batasi pengunjung yang dapat  Menurunkan pemajanan terhadap
menularkan infeksi pembawa kuman penyebab penyakit
Kolaborasi
 Berikan antibiotic sesuai indikasi  Menurunkan perkembangan bakteri
dan mencegah infeksi nasokomial
 Ambil bahan pemeriksaan sesuai  Memastikan adanya infeksi
indikasi

f. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan penurunan

tingkat kesadaran

Intervensi Rasional

Mandiri
 Kaji kemampuan pasien untuk  Menentukan pemilihan terhadap jenis
mengunyah,menelan dan mengatasi makanan sehingga pasien harus
sekresi terlindung dari aspirasi
 Auskultasi bising usus,cata adanya  Membantu menentukan respon untuk
penurunan atau suara hiperaktif makan atau berkembangnya
komplikasi seperti ileus paralitik
 Timbang BB sesuai indikasi  Mengevaluasi keefektipan pemberian
nutrisi
 Berikan makanan dalam jumlah  Meningkatkan proses pencernaan dan
kecil dan sering serta teratur toleransi pasien terhadap nutrisi yang
Kolaborasi diberikan
 Konsultasikan dengan ahli gizi  Merupakan sumber yang efektip untuk
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Berikan makanan dengan cara yang  Jika pasien tidak mampu untuk
sesuai mis : NGT menelan makanan

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

17
4. Evaluasi Secara Teoritis

FOKUS INTERVENSI

a. Gangguan pola nafas berhubungan dengan cidera pusat pernafasan di

otak.

Tujuan : Mempertahankan pola nafas yang efektif

KH : Tidak adanya sianosis, tidak ada tanda hipoksia

Rencana tindakan :

1) Pertahankan jalan nafas : Posisi kepala dalam keadaan netral/ semi

flower.

Rasional : Mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.

2) Lakukan penghisapan bila perlu : Catat jumlah, jenis dan

karakteristik sekresi.

Rasional : Penghisapan, dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret

3) Kaji fungsi pernafasan dengan menginstruksikan pasien untuk nafas

dalam

Rasional : Trauma pada CI-C2 menyebabkan hilangnya fungsi

pernafasan menyeluruh.

4) Auskultasi suara nafas. Catat bagian paru yang bunyinya menurun.

Rasional : Hipoventilasi biasanya terjadi/ menyebabkan atelektasis/

pneumonia.

Kolaborasi :

1) Berikan oksigenasi secara tepat

Rasional : Metode tergantung dari lokasi luka/ trauma.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

18
 2) Rujuk/ konsultasikan pada ahli terapi.

Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi latihan yang

tepat untuk menstimulasi otot pernafasan

b. Perubahan : Perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan

sirkulasi darah ke otak

Tujuan : Perfusi jaringan adekuat ditandai dengan tidak adanya pusing,

hebat, kesadaran tidak menurun.

KH : TTV stabil, tidak ada tanda peningkatan TIK

1) Ukur TD, catat adanya fluktuasi

Rasional : Perubahan tekanan darah terjadi sebagai akibat dari

kehilangan alur saraf simpatis.

2) Pantau frekuensi jantung dan iramanya. Mendokumentasikan

adanya distatmin,

Rasional : Sinus takikardi/ bradikardi dapat berkembang sebagai

akibat gangguan saraf simpatis.

3) Pantau suhu tubuh

Rasional : Perubahan tonus vasomotor menimbulkan kesulitan

regulasi suhu.

4) Ubah posisi pasien secara teratur.

Rasional : Perubahan sirkulasi dapat mengganggu perfusi seluler

yang meningkatkan resiko iskemia.

5) Tinggikan kaki tempat tidur

Rasional : Kehilangan tonus vaskuler dan venastetis

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

19
 meningkatkan resiko terbentuknya trombus.

c. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan mual dan munta

Tujuan : Tidak ditemukannya tanda kekurangan volume cairan.

KH : Membran mukosa lembab dan integritas kulit baik.

1) Kaji intake dan output

Rasional : Mengetahui besar cairan yang dibutuhkan

2) Kaji TTV

Rasional : Mengetahui perkembangan status kesehatan pasien.

3) Berikan Cairan IV sesuai kebutuhan

Rasional : Membantu memenuhi kebutuhan cairan pasien.

4) Kaji tanda dehidrasi (Turgor, mukosa, mata cekung atau tidak)

Rasional : Dehidrasi berdampak pada komplikasi.

5) Palpasi nadi perifer

Rasional : Memberi informasi tentang volume sirkulasi umum dan

tingkat hidrasi.

d. Resiko infeksi berhubungan dengan laserasi, kulit kepala dan pembuluh

darah.

Tujuan : Tidak ada tanda-tanda infeksi

KH : Pemulihan luka cepat, tidak ada demam, bebas dari drainase.

1) Pantau TTV, perhatikan peningkatan suhu.

Rasional : Demam 38°C menandakan adanya infeksi.

2) Observasi penyatuan suhu, karakter drainase dan adanya inflamasi.

Rasional : Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

20
 3) Pantau pernafasan, bunyi nafas

Rasional : Infeksi pulmonal dapat terjadi karena depresi pernafasan.

4) Pertahankan perawatan luka aseptik.

Rasional : Melindungi pasien dan kontaminasi silang selama

pergantian balutan.

5) Lakukan irigasi luka sesuai indikasi.

Rasional : Mengatasi infeksi bila ada.

e. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Tujuan : Rasa nyeri berkurang atau menghilang.

KH : Skala nyeri berkurang, pasien terlihat tenang

1) Kaji keluhan nyeri.

Rasional : menetahuifaktor penyebab, kualitas, lokasi, skala dan

waktu merasakan nyeri.

2) Memberikan terapi distraksi atau relaksasi

Rasional : Mengurangi/ mengalihkan rasa nyeri.

3) Lakukan perubahan posisi di tempat tidur/ sewaktu duduk.

Rasional : Meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi

tekanan pada daerah yang nyeri.

Kolaborasi

1) Berikan terapi analgetik sesuai indikasi.

Rasional : Mengurangi / menghilangkan rasa nyeri.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

21
 f. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan fungsi otak

Tujuan : Tidak ada gangguan persepsi sensori

KH : - Klien dapat mengungkapkan kesadaran tentang defisit sensori

- Mempertahankan mental/ orientasi umum

1) Pantau Status Neurologi secara periodik

Rasional : Perkembangan dan munculnya kembali tanda kesadaran

2) Berikan alternatif cara untuk berkomunikasi jika tidak bicara

seperti "kedipan".

Rasional : Jika gejala tersebut berkembang lambat, pasien dapat

membantu menciptakan metode komunikasi alternatif.

3) Berikan lingkungan yang aman.

Rasional : Kehilangan sensori dan kontrol motorik menjadikan

pasien perhatian utama.

4) Berikan kesempatan istirahat pada daerah yang mengalami gangguan

Rasional : Memberikan stimulus berlebihan yang dapat

meningkatkan kecemasan.

5) Rujuk ke berbagai sumber penolong untuk membantu

Rasional : Semua pelayanan mengkoordinasikan usaha untuk

meningkatkan proses penyembuhan.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

22
 g. Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan fungsi otak

Tujuan : Tidak terjadi kerusakan neuromuskuler.

KH : Meningkatkan kekuatan dan fungsi badan yang sakit,

mempertahankan fungsi tubuh.

1) Kaji kekuatan motorik menggunakan skala 0-5.

Rasional : Menentukan perkembangan/ munculnya kembali

hambatan tujuan.

2) Berikan proses pasien yang menimbulkan rasa nyaman.

Rasional : Menurunkan kelelahan, meningkatkan relaksasi.

3) Sokong ekstremitas dan persendian dengan bantal.

Rasional : Mempertahankan ekstremitas dalam posisi fisiologi.

4) Latihan tentang gerak pasif.

Rasional : menstimulasi sirkulasi dan meningkatkan tonus otot

5) Konfirmasikan/ rujuk ke bagian terapi fisik/ terapi okupasi.

Rasional : Bermanfaat dalam menciptakan kekuatan otot secara

individual

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

23
 BAB III

RESUME

TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian (Tanggal 5 Oktober 2016 )

1. Identitas Klien

Nama : An. Ny. M

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Aceh

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Desa Meunasah Blang Bireuen

Tanggal Masuk : 5 Oktober 2016

No. RM : 292221

Diagnosa Medis : Cidera Kepala Berat

2. Penangung Jawab

Nama : Tn. L

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

24
 Suku Bangsa : Aceh

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Desa Meunasah Blang Bireuen

Hub dengan klien : Suami

3. Status Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan utama

Os masuk ke UGD RSUD dr. Fauziah Bireuen dengan kecelakaan lalu

lintas (kll) dengan luka robek di kepala 5x1x1 cm dan luka di kelopak

mata sebelah kanan. Os mengalaminya ± 30 menit yang lalu.

b. Faktor pencetus

± 30 menit sebelum masuk rumah sakit penderita mengendarai sepeda

motor bonceng 3, menabrak tiang listrik, jatuh, pingsan (+), klien tidak

sadar sampai dengan sekarang, dibawa ke RSUD dr. Fauziah bireuen.

4. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Tidak ada riwayat hipertensi dan Diabetes Mellitus

b. Klien belum pernah mengalami kecelakaan

c. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit.

d. Klien belum pernah menjalani operasi

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

25
5. Data Penunjang

1. Hemotologi (5 Oktober 2016)

Analysis Hema

a. Hemoglobin 10,50 gr % (13,00 – 16,00)

b. Hematokrit 30,9 % (40,0 – 54,0)

c. Eritrosit 3,92 juta/mmk (4,50 – 6,50)

d. MCH 26,80 pg (27,00 – 32,00)

e. MCV 78,80 fL (76,00 – 96,00)

f. MCHC 34,10 g/dl (29,00 – 36,00)

g. Leukosit 11,80 ribu/mmk (4,00 – 11,00)

h. Trombosit 283,0 ribu/mmk (150,0 – 400,0)

2. Kimia Klinik

a. Glukosa sewaktu 325 mg/dl (80 – 110)

b. Uleum 38 mg/dl (15 – 39)

c. Creatinin 0,88 mg/dl (0,60 – 1,30)

3. Elektrolit

a. Natrium 140 mmol/l (136 – 145)

b. Kalium 4,4 mmol/l (3,5 – 5,1)

c. Chlorida 108 mmol/l (98 – 107)

d. Calcium 2,13 mmol/l (2,12 – 2,52)

4. Analisa Gas dan Darah

a. Temperature 38,1 oC

b. Hb 10,60 g/dl

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

26
 c. F1O2 52,60 %

d. pH (37 oC) 7,370

e. PCO2 (37 oC) 30,0 mmHg

f. PO2 (37 oC) 289,0 mmHg

g. pH (correc tep) 7,350 (7,350 – 7,450)

h. PCO2 (correc tep) 31,0 mmHg (35,0 – 45,0)

i. PO2 (correc tep) 293,0 mmHg (83,0 – 108,0)

j. HCO3 17,3 mmol/l (18,0 – 23,0)

k. TCO2 18,20

l. Base excess -6,3 mmol/l (-2,0 – 3,0)

m. BE effective -6,70

n. SBC 20,1 mmol/l (95,0 – 98,0)

o. O2 saturasi 100,0%

p. A – ADO2 38,00

q. RI 0,10

5. Therapy

a. O² 8 – 10 liter/menit (konsentrasi tinggi - rebrithing mask)

b. Infus RL 20 tts/menit

c. Injeksi  cetotaxim 1 gr 2x1, ketorolac 30 mg 3x1 , ranitidin 2x1

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

27
 B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : - Cidera pada pusat Pola Nafas tidak

DO : - Klien tampak lemah
pernafasan otak efektif
- Klien tampak susah
bernafas
- RR : 28 x/mnt

2. DS : - Perubahan tingkat Perfusi Jaringan

DO : - Klien tampak lemah kesadaran
- Adanya luka robek di
kepala

3. DS : - Peningkatan TIK Gangguan rasa

DO : - TD : 100/80 mmHg
nyaman nyeri
- N : 82 x/mnt
- Klien tampak meringis
kesakitan

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

28
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak afektif

2. Perfusi jaringan

3. Gangguan rasa nyaman nyeri

D. RENCANA KEPERAWATAN

No Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi

1. 1 Setelah dilakukan tindakan a. Pantau frekuensi irama

keperawatan selama 4 jam di UGD, kedalaman pernafasan
diharapkan pola pernafasan b. Berikan O2
normal/efektif, bebas sianosis c. Tinggikan kepala tempat tidur
dengan kriteria hasil : sesuai indikasi
a. RR : 20 – 24 x/mnt d. Lakukan penghisapan dengan
b. Klien dapat bernafas seperti ekstra hati-hati, jangan lebih
biasanya dari 10-15 detik
b. N : 80 – 100 x/mnt e. Catat warna dan kekeruhan dari
sekret

2. 2 Setelah dilakukan tindakan a. Monitor tanda-tanda vital

keperawatan diharapkan perfusi b. Monitor keadaan umum
jaringan otak efektif dengan kriteria c. Berikan O2 jika diperlukan
hasil : d. Berikan cairan parenteral sesuai
a. Mempertahankan kesadaran indikasi
b. TD : 120/80 mmHg
c. N : 80 – 100 x/mnt
d. RR : 20 – 24 x/mnt

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

29
3. 3 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji keluhan nyeri, lokasi dan
keperawatan diharapkan nyeri faktor yang memperburuk nyeri
terkontrol dengan kriteria hasil : b. Tinggikan kepala 20º sesuai
a. Wajah tampak rileks indikasi
b. Klien tidak mengeluh pusing c. Ajarkan teknik relaksasi
c. TD : 120/70 mmHg d. Kolaborasi tentang pemberian
d. N : 80 – 100 x/mnt terapi

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

30
 E. CATATAN KEPERAWATAN
No. Dx Hari /Tgl/ Jam Implementasi Respon

1 Rabu 5-10- - Memantau frekuensi irama - Perubahan dapat

2016 kedalaman pernafasan menandakan komplikasi
15.00 pulmonal (umumnya
mengikuti dedera otak)
- Memberikan O2 - Klien tampak nyaman
- Meninggikan kepala tempat tidur - Klien tampak nyaman
sesuai indikasi
- Melakukan penghisapan dengan - Klien tampak meringis
ekstra hati-hati, jangan lebih dari
10-15 detik
- Mencatat warna dan kekeruhan - Keadaan umum lemah
dari sekret
2 Rabu 5-10- - Memonitor tanda-tanda vital - TD : 110/80 mmHg
2016 N : 82 x/mnt
15.40 S : 36,8 ºC
RR : 28 x/mnt
- Memonitor keadaan umum - Keadaan umum lemah dan
penurunan kesadaran
- Memberikan O2 jika diperlukan - Klien tampak nyaman
3 Rabu 5-10- - Mengkaji keluhan nyeri, lokasi - Klien tampak meringis
2016 dan faktor yang memperburuk Luka nyeri di kepala
16.30 nyeri
- Meninggikan kepala 20º sesuai - Kepala lebih tinggi dari
indikasi badan 20º dan os tampak
nyaman
- Mengajarkan teknik relaksasi - Klien tampak nyaman
- Kolaborasi tentang pemberian - Klien tampak tenang setelah
terapi diberikan terapi medis

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

31
F. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari / Tgl/Jam No. Dx Evaluasi ttd
1 Rabu 5-10-2016 1 S: -
16.00 O : - Klien tampak gelisah
TD : 100/80 mmHg
N : 80 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjutkan
Pantau frekuensi, irama pernafasan
Berikan O2 jika perlu
Monitor TTV
Berikan terapi sesuai indikasi
Rabu 5-10-2016 2 S: -
16.00 O : Klien tampak gelisah
Ada luka robek di kepala
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjutkan
Pantau keadaan umum pasien
Pantau tingkat kesadaran
Monitor TTV
Rabu 5-10-2016 3 S: -
16.00 O : Klien tampak meringis
Ada luka robek di kepala
A : Masalah teratasi sebagian
P : Terus kaji keluhan nyeri dan lokasinya
Pantau suhu tubuh
Ajarkan teknik relaksasi
Kolaborasi tentang terapi selanjutnya

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

32
 DAFTAR PUSTAKA

Block & Mekassari. (2000). Medical Surgical Nursing, Book 2.Philadelpia

W.B.Saunders Company.

Carpenito, L.J. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan., edisi 8.

Jakarta : EGC

Doenges dkk. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta :

EGC.

Smeltzer & Brenda. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.

Vol. 1. Jakarta : EGC

Suriadi dkk (2001). Asuhan Keperawatan Pada Anak, edisi 1. Jakarta :

CV Agung Seto

Prince.(1996). Pathofisiologi Keperawatan. Jakarta : EGC

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

33
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Pembahasan Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d edema serebral dan peningkatan

tekanan intra cranial

Yaitu suatu keadaan dimana individu mengalami atau berisiko

mengalami suatu penurunan dalam nutrisi dan pernafasan pada tingkat

selular disebabkan suatu penurunan dalam suplai darah kapiler.

Terjadi karena adanya trauma pada intra cranial sehingga

menyebabkan jaringan otak rusak, kemudian terjadi perubahan autoregulasi

dan edema cerebral yang akhirnya menyebabkan perubahan jaringan.

Diagnosa ini ditegakkan karena bertujuan agar jaringan cerebral

adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak

menurun dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intra cranial.

Rencana yang ditetapkan adalah meninggikan kepala 15-30 derajat,

hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan

intra cranial, dan pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau

tekanan intra cranial sesuai program. Tindakan yang sudah dilakukan

adalah meninggikan kepala 20 derajat dengan posisi “midline” untuk

menurunkan tekanan vena jugularis, menjaga agar leher tidak fleksi atau

hiperekstensi untuk menghindari peningkatan TIK, memberikan cairan intra

vena RL 20 tetes / menit, memasang dower cateter dan memasang NGT

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

34
 untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi. Kekuatannya kesadaran

tidak menurun ditandai dengan GCS yang meningkat dan tidak terjadi

peningkatan TIK.

Evaluasi diagnosa ini, terjadi kelemahan yaitu klien selalu gelisah

sehingga solusinya keempat ekstremitas harus diikat dengan tempat tidur

dan melibatkan keluarga dalam perawatan serta menjelaskan hal-hal yang

meningkatkan TIK.

2. Nyeri b/d Peningkatan tekanan intrakranial

Yaitu suatu keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan

adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak

menyenangkan.

Terjadi karena adanya trauma pada ekstra dan tulang cranial sehingga

menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, tulang dan

jaringan vaskuler atau gangguan suplai darah yang menyebabkan hematoma

dan perubahan sirkulasi CSS lalu terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

Diagnosa ini ditegakkan dengan tujuan agar klien merasa nyaman

yang ditandai dengan tidak mengeluh nyeri dan tanda-tanda vital dalam

batas normal.

Rencana yang ditetapkan yaitu kaji keluhan nyeri, mengatur posisi,

pemberian obat analgetik sesuai program, ciptakan lingkungan yang

nyaman. Tindakan yang sudah dilakukan mengkaji tanda-tanda vital untuk

mengetahui keluhan nyeri, mengatur posisi klien dan tempat tidur untuk

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

35
 menciptakan lingkungan yang nyaman dan memberikan obat analgetik

untuk mengurangi rasa nyeri. Kekuatannya klien merasa lebih nyaman dan

tanda-tanda vital dalam batas normal.

Evaluasi dari diagnosa ini adalah terdapat kelemahan yaitu kesadaran

klien soporocoma sehingga tidak dapat dikaji keluhan nyeri menggunakan

skala PQRST dan tidak dapat dilakukan distraksi dan relaksasi. Solusinya

pengkajian nyeri dilakukan dengan Memonitor tanda-tanda vital klien.

3. Resiko infeksi b/d laserasi kulit kepala dan pembuluh darah

Yaitu suatu keadaan dimana seorang individu berisiko terserang oleh

agens patogenik atau oportunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa atau

parasit lain) dari sumber-sumber eksternal, sumber-sumber endogen atau

eksogen.

Terjadi karena adanya trauma di ekstra dan tulang cranial sehingga

menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, tulang dan

vaskuler, kemudian berisiko masuknya agens patogenik atau oportunitik.

Alasan diagnosa ini ditegakkan adalah bertujuan agar klien terbebas

dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi :

suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam

batas normal.

Rencana yang ditetapkan kaji adanya kelainan pada area luka,

monitor tanda-tanda vital : suhu tubuh, lakukan perawatan luka dengan

steril dan hati-hati, memberikan obat antibiotik. Tindakan yang sudah

dilakukan mengkaji area luka untuk mengetahui respon tubuh terhadap

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

36
 tanda infeksi, melakukan perawatan luka tiap hari dengan prinsip steril

untuk mencegah terjadinya infeksi, memberikan obat antibiotik untuk

mengurangi resiko infeksi, kekuatannya tidak terjadi resiko infeksi

dibuktikan dengan suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka,

leukosit dalam batas normal.

Evaluasi dari diagnosa ini adalah masih adanya kelemahan yaitu

dalam perawatan luka tiap hari dilakukan oleh beberapa perawat /

praktikum yang bergantian dan keluarga yang kurang memahami tentang

cara-cara pencegahan infeksi. Solusinya dalam melakukan perawatan luka

perawat / praktikum harus tetap memegang prinsip steril dan hati-hati, serta

memberikan penjelasan kepada keluarga tentang tanda-tanda dan cara

pencegahan infeksi.

B. Pembenaran Pendokumentasian

1. Pengkajian

Pada pemeriksaan fisik, terutama untuk sistem saraf (neurologi)

tidak dapat dikaji fungsi saraf cranial secara lengkap karena kesadaran

klien menurun.

Seharusnya pada sistem saraf dikaji secara lengkap :

a. Tingkat kesadaran (menggunakan Glascow Coma Scale/ GCS)

b. Fungsi saraf cranial, meliputi :

- Nervus I (olfactorius)

- Nervus II (optikus)

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

37
 - Nervus III (okulomotoris)

- Nervus IV (trochlearis)

- Nervus V (Trigeminus)

- Nervus VI (abducens)

- Nervus VII (fasialis)

- Nervus VIII (vestibulcochlearis)

- Nervus IX (glosofaringeus)

- Nervus X (vagus)

- Nervus XI (accesorius)

- Nervus XII (Hipoglosus)

2. Diagnosa keperawatan

Tidak semua diagnosa keperawatan/ masalah ditegakkan, hanya

menegakkan masalah :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral

b. Nyeri

c. Resiko infeksi

Seharusnya masih ada beberapa masalah yang harus ditegakkan :

a. Gangguan pola nafas tidak efektif

b. Perubahan persepsi sensori

c. Resiko kurangnya volume cairan

d. Gangguan mobilitas fisik

3. Rencana keperawatan

Untuk rencana keperawatan diagnosa ke-2 (Nyeri berhubungan

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

38
 dengan peningkatan tekanan intrakranial) mengkaji skala nyeri, tidak

dapat menggunakan skala PQRST karena tingkat kesadaran klien yang

masih menurun.

Seharusnya mengkaji keluhan nyeri menggunakan skala nyeri :

P: Paliatif (faktor pencetus, predisposisi, presipitasi)

Q: Quality/ kualitas (terasa terbakar, nyeri seperti ditusuk- tusuk)

R: Regio/ area (daerah mana)

S: Seferity (Skala yang harus dikatakan)

T: Time (waktu merasa nyeri)

4. Implementasi

Untuk tindakan keperawatan diagnosa ke III (resiko infeksi

berhubungan dengan laserasi kulit kepala dan pembuluh darah) biasanya

di ruang A1 dilakukan tindakan ganti balut setiap hari, namun ada

beberapa kebiasaan yang perlu diperbaiki, misalnya minimnya peralatan,

seringnya tindakan dilakukan oleh beberapa perawat/ praktikan secara

bergantian, sehingga resiko infeksi semakin besar. Kemudian ada juga

perawat/ praktikan yang melakukan ganti balut tanpa komunikasi

terapeutik dengan keluarga atau klien dan tanpa prosedur yang benar.

Seharusnya tindakan ganti balut dilakukan sesuai prosedur yang

benar yaitu meliputi persiapan alat, prosedur tindakan, komunikasi

terapeutik dan menggunakan prinsip steril.

5. Evaluasi

Ketiga diagnosa yang ditegakkan semuanya tidak terdapat data

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

39
 subyektif karena pada implementasi tidak ditemukan data respon klien

namun untuk data obyektif semuanya ada pada semua diagnosa, semua

masalah teratasi meskipun ada yang masih sebagian.

Pada dasarnya evaluasi bisa didokumentasikan meskipun tanpa

data subyektif, namun akan lebih baik dan akurat bila muncul data

subyektif langsung dari respon klien.

C. Masalah Yang Tidak Muncul

1. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan cidera pusat

pernafasan di otak

Diagnosa ini tidak ditegakkan karena saat dikaji klien gelisah,

kesadaran menurun dan bantuan oksigen dilepas.

Dampaknya tidak dapat ditemukan data kebutuhan oksigen dan

adanya kelainan pada sistem pernafasan.

2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah

Tidak munculnya diagnosa ini karena klien tidak mual dan muntah,

faktor lain penyusun/ praktikan tidak dapat memantau selama 24 jam

tentang intake dan output cairan.

Sehingga muncul dampak tidak dapat di kaji balance cairan dan

tingkat kebutuhan cairan.

3. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan fungsi otak

Sementara kondisi klien saat dilakukan pengkajian masih lemah,

sehingga tidak dapat diketahui tingkat kekuatan otot atau aktifitas.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

40
 Dampaknya selain tidak ditemukan data fungsi aktifitas istirahat

juga tidak dapat diterapkan intervensi dan implementasi tentang latihan

aktifitas (ROM).

4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan fungsi otak

Saat dilakukan pengkajian, kesadaran klien masih menurun

sehingga tidak ditemukan data tentang fungsi saraf cranial I sampai

dengan XII.

Dampaknya tidak dapat diketahui tentang perubahan sensori klien

terhadap rangsangan dari luar, baik indera penghidu, perasa, penglihatan,

pendengaran maupun perabaan.

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

41
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban

ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat

menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan

resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus

dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi

kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera

kepala, menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit

(Sjahrir, 2004).

B. Saran

1. Diharapkan perawat dapat menerapkan pengetahuan mereka tentang

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Cidera Kepala Berat

untuk diterapkan di tempat mereka bekerja.

2. Dan juga diharapkan pula perawat dapat menerapkan konsep Asuhan

Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Cidera Kepala Berat dengan

semaksimal mungkin.

3. Dengan tujuan agar pasien – pasien dengan Cidera Kepala Berat ini dapat

segera sembuh dan dapat menjalankan aktivitasnya kembali seperti saat

sebelum sakit

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA BERAT

42