BAB

IX

KRITERIA
9.4.3
AKREDITASI
BAB
IX

KRITERIA
9.4.3

EP
9.4.3.1

BUKTI PENCATATAN PELAKSANAAN

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
Jl.Tengku Sulaiman No.2 Pendalian Kec.Pendalian IV Koto
E-mail Puskesmaspendalia@gmail.com.

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU
NOMOR :

TENTANG
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU

KEPALA PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO,

Menimbang : a. Bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh Pelayanan

a yang bermutu dan aman;
.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas Pendalian IV Koto perlu dilakukan pengukuran
mutu pelayanan melalui Indikator mutu layanan klinis
sehingga disusun keputusan Kepala Puskesmas tentang
indicator mutu layanan klinis di Puskesmas Pendalian IV
Koto;
Mengingat : 1. Undang –undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Permenkes nomor 1691/MENKES/Per/VIII/2011 tentang
keselamatan pasien di Rumah sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1998 tahun 2004 tentang Puskesmas
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1457b tahun 2003/Menkes/SK/X/2004 tentang standar
pelayanan minimal bidang kesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO

TENTANG INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
PERTAMA : Penetapan indicator mutu layanan klinis mengaju pada kebijakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya apabila ternyata
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.

Ditetapkan di : Pendalian IV Koto

Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO

WANA IRWANA
Daftar Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pendalian IV KotoI
Nomor :
Tanggal :
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

N JENIS INDIKATOR STANDAR

O PELAYANAN
1. Loket pendaftaran - Waktu tanggap pelayanan petugas 85 %
kesehatan ≤ 10 menit terlayani, setelah
pasien dating
- Rekam Medis di antar oleh petugas 100 %
loket
2. Poli Umum - Pemberi pelayanan adalah dokter 90%
- Waktu tunggu poli< 30 menit 90 %
- Pemeriksaan vital sign ≤ 5 menit 90 %
- Pemeriksaan dokter untuk mendapatkan 100%
diagnosa minimal 5 menit
3. Poli Gigi - Pelayanan pencabutan gigi dengan 85%
topical anastesi≤ 5 menit
- Menggunakan alat pelindung diri 100 %
(APD)
4. Layanan Lansia - Pemberi pelayanan adalah dokter 90%
- Waktu tunggu poli < 30 menit 90 %
- Pemeriksaan vital sign ≤ 5 menit
- Pemeriksaan dokter untuk mendapatkan 100%
diagnose minimal 5 menit
5. Poli KIA dan KB - Pemeriksaan vital sign≤ 5 menit
- Pemeriksaan ANC Minimal 10 menit 100 %
6 Apotik - Waktu tunggu pelayanan obat
a. Nonracikan≤ 10 menit 90 %
b. Racikan/puyer≤ 20 menit
- Pemberian informasi obat ≤ 10 menit
7 Laboratorium - Pengambilan sampel ≤ 15 menit
- Menggunakan Alat Pelindung Diri 100 %
(APD)
- Waktu tunggu hasil pemeriksaan labor
≤ 120 menit

8. Layanan Konsultasi - Rencana asuhan gizi tercatat dalam 85 %

- Ruang Gizi rekam medis
- Ruang Kesling/
sanitasi
- Ruang Promkes

9. IGD - Petugasmelakukantriase 100 %

- Pemasangan infuse maksimal
10 menit
- Tindakan dilakukan sesuai SOP 100 %

10 Layanan TB -
11. Layanan Persalinan - Pemberi pelayanan adalah tenaga 90 %
kesehatan yang terlatih
- Pemeriksaan vital sign
- Pemeriksaan ANC
- Membantu persalinan normal
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
Jl. Kesehatan No 1 Kecamatan Pendalian IV Koto
E-mail PuskesmasRokan1@yahoo.co.idi HP. 0822 68211735

DATA ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS

PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
TAHUN 2018
JULI AGUSTUS SEPTEMBE
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI R
INDIKATO STAN PEN STAN PEN STAN PEN STAN PEN STAN PEN STAN PEN STAN PEN STAN PEN STAN PEN
N JENIS R DAR CA DAR CA DAR CA DAR CA DAR CA DAR CA DAR CA DAR CA DAR CA
O PELAYA TARG PAI TARG PAI TARG PAI TARG PAI TARG PAI TARG PAI TARG PAI TARG PAI TARG PAI
NAN ET AN ET AN ET AN ET AN ET AN ET AN ET AN ET AN ET AN
1. Waktu
tanggap
pelayana
n
petugas
Loket kesehata
Pendaftara n ≤ 10
1. n menit ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
terlayani ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
, setelah
 pasien
datang

2. Rekam
Medis di
antar
oleh
petugas ≥ 100 ≥ 90 ≥ 100 ≥ 90 ≥100 ≥ 90 ≥ 100 ≥ 90 ≥ 100 ≥ 90 ≥ 100 ≥ 90 ≥ 100 ≥ 90 ≥ 100 ≥ 90 ≥ 100 ≥ 90
loket % % % % % % % % % % % % % % % % % %
1. Pemberi
pelayana
n adalah
dokter
waktu
tunggu ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
poli ≤ ≥ 90 % 85% ≥ 90 % 85% ≥ 90 % 85% ≥ 90 % 85% ≥ 90 % 85% ≥ 90 % 85% ≥ 90 % 85% ≥ 90 % 85% ≥ 90 % 85%
30 menit
2. Pemeriks
Poli aan vital
2. Umum sign ≤ 5 ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
menit ≥ 90 % 85% ≥ 90 % 85% ≥ 90 % 85% ≥90 % 85% ≥ 90 % 85% ≥ 90 % 85% ≥ 90 % 85% ≥ 90 % 85% ≥ 90 % 85%
3. Pemeriks ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100
aan 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% %
 dokter
untuk
mendapa
tkan
diagnosa
minimal
5 menit
1. Pemeriks
aan vital ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
sign ≤ 5 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100
menit 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% %
2. Pemeriks
aan
Poli ANC
3. KIA/KB Minimal ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90
10 menit ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % %
1. Komplik
asi
anastesi
karena
reaksi ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
anastesi ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
2. Kelengk
apan
inform ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
4. Poli Gigi consent ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
 setelah
memberi
kan
informas
i
tindakan
3. Mengun
akan ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100
APD 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% %
1. Non
racikan
≤ 10 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90
menit ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % %
2. Racikan/
puyer ≤ ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90
20 menit ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % %
3. pemberia
n
5. Apotik informas
i obat ≤ ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100
10 menit 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% %
1. petugas
melakuk ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
an triase ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
6. . IGD 2. Tindaka ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
n ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
 dilakuka
n sesuai
SOP
1. Pemberi
pelayana
n adalah ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90
dokter ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % %
2. Pemeriks
aan
dokter
untuk
mendapa
tkan
diagnosa
minimal
≤5 ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
menit ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
3. Pemeriks
aan Vital
sign ≤ 5 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100
menit 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% %
Layanan 4. Pemeriks
7. Lansia aan
dokter
untuk ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100 ≥ ≥100
mendapa 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% %
 tkan
diagnosa
minimal
5 menit
1. waktu
tunggu
hasil
pemeriks
aan
pelayana
n lab.≤
120 ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
menit ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
2. tidak ada
kesalaha
n
pemberia
Laboratori n hasil
8. um pemeriks ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
aan labor ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
3. menggun ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
akan ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100
APD 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100% %
9. Layanan 1. Membua
TB t ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
anamnes ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
 a dengan
lengkap
2. Anamne
sa dan
pemeriks
aan
menenga
kkan ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
diagnosa ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
3. kejadian
infeksi
luka
pasca
tindakan
jahit ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
luka ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
4. inform ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
consent ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
5. Resume
pasien ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
pulang ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
10. Layanan  Rencana ≥ ≥ ≥
Konsultasi asuhan ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
gizi
- Ruan tercatat ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
g gizi dalam ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
 rekam
medis
- Ruan  Memberi
g pelayana
Kesli n ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
ng masalah ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
kesehata
n
lingkung
an
- Sanita kepada ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
si pasien ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
 Pemberi
an
- Ruan promosi
g kesehata
Prom n kepada ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
kes pasien ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
 Pemberi
an
praktek
- Ruan akupresu
g re
Akup kepada ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
resure pasien ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85% ≥ 85% 85%
11. Layanan 1. Pemberi ≥90 % ≥90 ≥90 % ≥90 ≥90 % ≥90 ≥90 % ≥90 ≥90 % ≥90 ≥90 % ≥90 ≥90 % ≥90 ≥90 % ≥90 ≥90 % ≥90
Persalinan pelayana % % % % % % % % %
n adalah
tenaga
kesehata
n yang
terlatih
2. Pemeriks
aan vital ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90
sign ≥90 % % ≥90 % % ≥90 % % ≥90 % % ≥90 % % ≥90 % % ≥90 % % ≥90 % % ≥90 % %
3. Pemeriks
aan ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90
ANC ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % %
4. Memban
tu
persalina ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90
n normal ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % % ≥ 90 % %

Mengetahui,

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO

KABUPATEN ROKAN HULU

WANA IRWANA, SKM

Nip.196903151991011001
 PELAKSANAAN PERBAIKAN SASARAN KESELAMTAN PASIEN

NO INDIKATOR IDENTIFIKASI MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT PELAKSANAAN EVALUASI

Mengetahui:

KEPALA PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO

dr.SITIZUBAIDAH
Nip.196903151991011001
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
Jl. Tengku Sulaiman No 2 Pendalian Kecamatan Pendalian IV Koto
E-mail Puskesmaspendalian@gmail.com.

LAPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS

NO JENIS INDIKATOR STANDAR TARGET YANG ANALISIS TINDAK

PELAYANAN DICAPAI LANJUT
1 Loket Pendaftaran - Waktu penyediaan dokumen rekam medis < 10 menit ≥ 85% ≥ 85%
- Kelengkapan pengisian rekam medis 6 jam setelah selesai
pelayanan
2 Poli Umum - Pemberian pelayanan adalah dokter ≥ 85% ≥ 85%
- Waktu tunggu di rawat jalan poli umum < 30 menit
3 Poli Gigi - Komplikasi anastesi karena reaksi anastesi ≥ 85% ≥ 85%
- Kelengkapan inform consent setelah memberikan informasi
tindakan
- Menggunakan APD
4 Poli KIA dan KB - Waktu tunggu pelayanan ANC ≤ 30 menit ≥ 100% ≥ 100%
- Pemberi pelayanan adalah dokter
- Waktu tunggu pelayanan poli anak < 30 menit
5. Layanan Lansia - Pemberian pelayanan adalah dokter ≥ 90% ≥ 90%
 - Waktu tunggu di rawat jalan poli lansia < 30 menit
6. Apotik - Waktu tunggu pelayanan ≥ 90% ≥ 90%
a. Non racikan <5 menit
b. Racikan puyer < 15 menit
- Pemberian informasi obat < 10 menit
- Kesalahan pemberian obat
7. IGD - Pemasangan infus Maksimal 10 menit ≥ 85% ≥ 85%
- Anamnesa dan pemeriksaan Minimal 10 menit
- Kejadian infeksi luka pasca tindakan jahit luka
- Inform consent
- Resume pasien pulang
8. Laboratorium - Pengambilan sampel ≤ 15 menit ≥ 85% ≥ 85%
- Waktu tunggu hasil pemeriksaan pelayanan labor < 30 menit
- Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan labor
- Menggunakan alat pelindung diri (APD)
9 Layanan - Rencana Asuhan Gizi Tercatat dalam Rekam Medis ≥ 85% ≥ 85%
Konsultasi - Memberi pelayanan masalah kesehatan lingkungan kepada
pasien
- Pemberian promosi kesehatan kepada pasien
- Pemberian praktek akupresure kepada pasien
10 Layanan Bersalin - Pemberian Pelayanan adalah Tenaga Keseahatan yang terlatih ≥ 90% ≥ 90%
- Pemeriksaan Vital sign
 - Pemeriksaan ANC
- Membantu persalinan Normal

11 Layanan TB -

Mengetahui,

KEPALA PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO

KABUPATEN ROKAN HULU

WANA IRWANA, SKM

Nip.196903151991011001
 AKREDITASI

BAB
IX

KRITERIA
9.4.3

EP
9.4.3.2

BUKTI EVALUASI PENILAIAN DENGAN

MENGUNAKAN INDIKATOR MUTU LAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
Jl.Tengku Sulaiman no 02 pendalian Kec.Pendalian IV Koto
E-mail Puskesmaspendalian@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU
NOMOR :

TENTANG
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU

KEPALA PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO,

Menimbang : a. Bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh Pelayanan
a yang bermutu dan aman;
.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas Pendalian IV Koto perlu dilakukan pengukuran
mutu pelayanan melalui Indikator mutu layanan klinis
sehingga disusun keputusan Kepala Puskesmas tentang
indicator mutu layanan klinis di Puskesmas Pendalian IV
Koto;
Mengingat : 1. Undang –undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Permenkes nomor 1691/MENKES/Per/VIII/2011 tentang
keselamatan pasien di Rumah sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1998 tahun 2004 tentang Puskesmas
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1457b tahun 2003/Menkes/SK/X/2004 tentang standar
pelayanan minimal bidang kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
TENTANG INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
PERTAMA : Penetapan indicator mutu layanan klinis mengaju pada kebijakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya apabila ternyata
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.

Ditetapkan di : Pendalian IV Koto

Pada tanggal : 2018
KEPALA PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO

WANA IRWANA
Daftar Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pendalian IV Koto
Nomor :
Tanggal :
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

N JENIS INDIKATOR STANDAR

O PELAYANAN
1. Loket pendaftaran - Waktu tanggap pelayanan petugas 85 %
kesehatan ≤ 10 menit terlayani, setelah
pasien dating
- Rekam Medis di antar oleh petugas 100 %
loket
2. Poli Umum - Pemberi pelayanan adalah dokter 90%
- Waktu tunggu poli< 30 menit 90 %
- Pemeriksaan vital sign ≤ 5 menit 90 %
- Pemeriksaan dokter untuk mendapatkan 100%
diagnosa minimal 5 menit
3. Poli Gigi - Pelayanan pencabutan gigi dengan 85%
topical anastesi≤ 5 menit
- Menggunakan alat pelindung diri 100 %
(APD)
4. Layanan Lansia - Pemberi pelayanan adalah dokter 90%
- Waktu tunggu poli < 30 menit 90 %
- Pemeriksaan vital sign ≤ 5 menit
- Pemeriksaan dokter untuk mendapatkan 100%
diagnose minimal 5 menit
5. Poli KIA dan KB - Pemeriksaan vital sign≤ 5 menit
- Pemeriksaan ANC Minimal 10 menit 100 %
6 Apotik - Waktu tunggu pelayanan obat
a. Nonracikan≤ 10 menit 90 %
b. Racikan/puyer≤ 20 menit
- Pemberian informasi obat ≤ 10 menit
7 Laboratorium - Pengambilan sampel ≤ 15 menit
- Menggunakan Alat Pelindung Diri 100 %
(APD)
- Waktu tunggu hasil pemeriksaan labor
≤ 120 menit

8. Layanan Konsultasi - Rencana asuhan gizi tercatat dalam 85 %

- Ruang Gizi rekam medis
- Ruang Kesling/
sanitasi
- Ruang Promkes

9. IGD 100 %
- Pemasangan infuse maksimal
10 menit
- Tindakan dilakukan sesuai SOP 100 %
10. Layanan TB - Membuat anamnesa dengan lengkap 100%
- Anamnesa dan pemeriksaan dan Minimal 10
menegakkan diagnose menit
- Kejadian infeksi luka pasca tindakan 90 %
jahit luka
- Inform consent 100 %
- Resume pasien pulang 100 %

11. Layanan Persalinan - Pemberi pelayanan adalah tenaga 90 %

kesehatan yang terlatih
- Pemeriksaan vital sign
- Pemeriksaan ANC
- Membantu persalinan normal
 PELAKSANAAN PERBAIKAN SASARAN KESELAMTAN PASIEN

NO INDIKATOR IDENTIFIKASI MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT PELAKSANAAN EVALUASI

Mengetahui:

KEPALA PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO

dr.SITIZUBAIDAH
Nip.196903151991011001
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
Jl. Kesehatan No 1 Kecamatan Pendalian IV Koto
E-mail PuskesmasRokan1@yahoo.co.id HP. 0822 68211735

PENETAPAN INDIKATOR DAN STANDAR MUTU LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO

NO JENIS INDIKATOR STANDAR TARGET YANG

PELAYANAN DICAPAI
1 Loket Pendaftaran - Waktu penyediaan dokumen rekam medis ≤ 10 menit ≥ 85%
- Kelengkapan pengisian 6 jam setelah selesai pelayanan ≥ 85%
2 Poli umum - Pemberian pelayanan adalah dokter ≥ 85%
- Waktu tunggu poli umum < 30 menit ≥ 85%
3 Poli Gigi - Komplikasi anastesi karena reaksi anastesi ≥ 85%
- Kelengkapan inform consent setelah memberikan informasi tindakan ≥ 10%
4 Poli KIA / KB - Waktu tunggu pelayanan ANC ≤ 30 menit ≥ 80%
- Pemberian pelayanan adalah dokter ≥ 85%
- Waktu tunggu poli anak < 30 menit ≥ 85%
5 Layanan Lansia - Pemberian pelayanan adalah dokter ≥ 90%
- Waktu tunggu poli umum < 30 menit ≥ 90%
6 Apotik - Waktu tunggu pelayanan ≥ 85%
 Non racikan ≤ 10 menit
 Racikan puyer ≤ 20 menit
- Kesalahan pemberian obat
7 IGD - Petugas melakukan triase ≥ 85%
 - Kejadian infeksi luka pasca tindakan jahit luka ≥ 10%

8 Laboratorium - Waktu tunggu hasil pemeriksaan pelayanan laboratorium < 120 menit ≥ 85%

- Tidak ada kesalahan pemeriksaan hasil pemeriksaan laboratorium ≥ 85%

9 Layanan TB - Pemasangan infus Maksimal 10 menit ≥ 85%
- Anamnesa dan pemeriksaan Minimal 10 menit ≥ 85%
- Inform consent ≥ 85%
- Resume pasien pulang ≥ 85%
10 Layanan Konsultasi - Rencana asuhan gizi tercatat dalam rekam medic ≥ 85%
11 Layanan Bersalin - Pemberian Pelayanan adalah Tenaga Keseahatan yang terlatih ≥ 85%
- Pemeriksaan Vital sign ≥ 90%
- Pemeriksaan ANC ≥ 90%
- Membantu persalinan Normal ≥ 90%

Mengetahui,

KEPALA PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO

KABUPATEN ROKAN HULU

WANA IRWANA, SKM

Nip.196903151991011001
 PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS, MONOTORING DAN TINDAK LANJUT DI PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO TAHUN 2018
N INDIKATORSASARAN
O KESELAMATANPASIEN
1. Ketepatan Identifikasi
2. Ketepatan pemberian obat
kepada pasien
3. Ketepatan prosedur tindakan Melaksanakan
medis dan keperawatan
KEGIATAN HASIL KTC MONITORING EVALUASI
Uraian Uraian anamnesa lengkap Dipertahankan Di lakukan pengecekan kerekam Tidak ada kesalahan dalam
anamnesa yang medis dan status pasien diisi uraian anamnesa di status
lengkap lengkap pasien
Pemberian obat  Obat diberikan sesuai  Dipertahankan Dilakukan pengecekan resep  Tidak ada kesalahan
sesuai resep dengan resep  Petugas apotik yang ada dan obat yang pemberianobat
dokter sesuai menginformasikan diberikan kepada pasien  Contoh pemberian
nama dan umur  Jika oba tidak tersedia kedokter ruangan antibiotik cefadroxil
pasien di konfirmasi kedokter obat-obat yang tablet tidak ada dan
untuk mengganti tersedia diganti dengan
resep/obatpengganti amoxillin tablet sesuai
resep dokter (petugas
apotik
menginformasikan
kedokter )
Tindakan dilakukan Dipertahankan Dilakukan pengecekan waktu Tindakan dilakukan sesuai
tindakan sesuai dengan baik dan benar melaksanakan tindakan seperti prosedur
dengan protap menjahit luka,nebulizer

4. Pengurangan resiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
dan instruksi
dokter
Petugas  Mencucitangan Dipertahankan Kunjungan pasien yang Tidak terjadi infeksi
melakukan sebelum melakukan dilakukan tindakan waktu resiko terhadap tindakan
tindakan sesuai tindakan kunjungan ulang yang dilakukan
protap dan  Memakai handschoon
perlindungan  Memakai masker
diri petugas dan
pasien
 AKREDITASI

BAB
IX

KRITERIA
9.4.3

EP
9.4.3.3

BUKTI TINDAK LANJUT, BUKTI PERUBAHAN

PROSEDUR JIKA DIPERLUKAN UNTUK
PERBAIKAN LAYANAN KLINIS
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
Jl.Tengku Sulaiman no 02 pendalian Kec.PENDALIAN IV KOTO
E-mail Puskesmaspendalian@gmail.com

PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS,MONITORING DAN TINDAK LANJUT

DI PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO TAHUN 2018
NO ASPEK INDIKATOR LAYANAN Hasil Rencana tindak lanjut Monitoring Evaluasi
MUTU KLINIS
LAYANAN
KLINIS
1. Penilaian -Pengkajian awal klinis yang  Uraian Dipertahankan  Di lakukan pengecekan  Tidak ada
layanan klinis terisi lengkap sebelum 24 jam anamnesa kerekam medis dan kesalahan dalam
setelah pasien di nyatakan lengkap status pasien diisi uraian anamnesa di
Layanan TB  Tindakan lengkap status pasien
-Melaksanakan tindakan sesuai dilakukan  Dilakukan pengecekan  Tindakan
dengan protap dan instruksi dengan baik dan waktu melaksanakan dilakukan sesuai
dokter benar tindakan seperti menjahit prosedur
luka, nebulizer
2. Pelayanan -Waktu tunggu hasil  Dilaksanakan Dipertahankan Dilakukan pengecekan pada alat Tidak ada kesalahan dalam
penunjang pemeriksaan GDS di  Tidak ada pemeriksaan dan berkas hasil pemberian hasil
diagnosis laboratorium ≤15 menit kesalahan dalam pemeriksaan pemeriksaan terhadap
-Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pasien
pemberian hasil pemeriksaan kepada pasien
GDS kepada pasien

3. Penggunaan -antibiotik diberikan sesuai  Tidak ada Dipertahankan Tidak ada kesalahan
obat dengan resep dokter dan kesalahan dalam pemberian obat dan
antibiotik diberikan bila terjadiinfeksi > 3 pemberian obat diberikan sesuai dengan
hari dan infeksi berat  Diberikan sesuai resep dokter
 -Tidak ada kesalahan pemberian resep dokter
obat contoh pemberian antibiotic
cefadroxil tablet tidak ada dan
diganti dengan amoxillin tablet
sesuai resep dokter (petugas
apotik menginformasikan ke
dokter )
4. Pengendalian Petugas melakukan tindakan  Mencuci tangan Dipertahankan Kunjungan pasien yang Tidak terjadi infeksi resiko
infeksi sesuai protap dan perlindungan sebelum dilakukan tindakan waktu terhadap tindakan yang
nasokomial diri petugas dan pasien melakukan kunjungan ulang dilakukan
tindakan
 Memakai
handschoon
/sarung tangan
 Memakai
masker
 TINDAK LANJUT, PROGRAM, PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
TAHUN 2018

WAKTU NO IDENTIFIKASI ANALISIS RENCANA TINDAK HASIL MONITORING EVALUASI

MASALAH LANJUT
1. Mohon ada televisi di Pasien merasa bosan saat Akan di bahas di staf
ruang tunggu menunggu antrian,sehinnga meeting puskesmas
butuh tontonan hiburan di
televise
2. Kurangnya keramah Ada beberapa petugas yang Akan memperbaiki
tamahan dari petugas melayani dengan raut wajah keramah tamahan petugas
dalam melayani pasien yang tidak baik
3. Kamar mandi tolong Pasien merasa tinyak nyaman di Akan meningkatkan
selalu di bersihkan kamar mandi karna licin kebersihan kamar mandi
4. Menunggu pengambilan Pembuatan puyer membutuhkan Akan meningkatkan
obat yang dari apotik waktu yang agak lama pelayanan di apotik
yang terlalu lama

KEPALA PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO

Wana Irwana, SKM

Nip.196903151991011001
 AKREDITASI

BAB
IX

KRITERIA
9.4.3

EP
9.4.3.4

BUKTI DOKUMENTASI KESELURUHAN UPAYA

PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
Jl.Tengku Sulaiman no 02 pendalian Kec.PENDALIAN IV KOTO
E-mail Puskesmaspendalian@gmail.com.
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU
NOMOR :

TENTANG
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU

KEPALA PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO,

Menimbang : a. Bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh Pelayanan
a yang bermutu dan aman;
.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas Pendalian IV Koto perlu dilakukan pengukuran
mutu pelayanan melalui Indikator mutu layanan klinis
sehingga disusun keputusan Kepala Puskesmas tentang
indicator mutu layanan klinis di Puskesmas Pendalian IV
Koto;
Mengingat : 1. Undang –undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Permenkes nomor 1691/MENKES/Per/VIII/2011 tentang
keselamatan pasien di Rumah sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1998 tahun 2004 tentang Puskesmas
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1457b tahun 2003/Menkes/SK/X/2004 tentang standar
pelayanan minimal bidang kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
TENTANG INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
PERTAMA : Penetapan indicator mutu layanan klinis mengaju pada kebijakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya apabila ternyata
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.

Ditetapkandi : Pendalian IV Koto

Padatanggal : 2018

KEPALA PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO

WANA IRWANA
PELAYANAN DI MEJA INFORMASI

PELAYANAN DI PENDAFTARAN
PELAYANAN DI POLI UMUM
PELAYANAN DI POLI KIA/KB

PELAYANAN DI POLI GIGI

PELAYANAN DI APOTIK