I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ____________ (L/P) Tanggal Pengkajian : ____________
Umur : ____________ RM No. : ____________
Informan : ____________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: _____ N: _____ S: _____ P: _____
2. Ukur : TB: _____ BB: _____ Turun Naik
3. Keluhan Fisik Ya Tidak
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
5
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : ________________________________________
b. Identitas : ________________________________________
c. Peran : ________________________________________
d. Ideal diri : ________________________________________
e. Harga diri : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat : ________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: ________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: ________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan : _______________________________________
b. Kegiatan Beribadah : ________________________________________
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
6
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak Mata Kurang Defensif Curiga
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
8. Proses Pikir
Sirkumstasial Tangensial Kehilangan Asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
9. Isi Pikir
7
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Strupor
Disorientasi:
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
14. Gaya Tilik Diri (Insight)
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Mengatur keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladatif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyeesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan : ___________________________________
9
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
_______________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
_______________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
_______________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
_______________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
_______________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
_______________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
_______________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
_______________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________
10
Mahasiswa,