RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT

TNI AU LANUD HASANUDDIN TNI AU LANUD HASANUDDIN TNI AU LANUD HASANUDDIN

Kepada Yth : Kepada Yth : Kepada Yth :

Bagian ECG Bagian ECG Bagian ECG
Di- Di- Di-
Tempat. Tempat. Tempat.

Mohon bantuan pemeriksaan ECG Mohon bantuan pemeriksaan ECG Mohon bantuan pemeriksaan ECG
Nama : .......................................................... Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................
Umur : .......................................................... Umur : .......................................................... Umur : ..........................................................
Jenis Kelamin : .......................................................... Jenis Kelamin : .......................................................... Jenis Kelamin : ..........................................................
Pemeriksaan : .......................................................... Pemeriksaan : .......................................................... Pemeriksaan : ..........................................................
Diagnosa : .......................................................... Diagnosa : .......................................................... Diagnosa : ..........................................................

Atas bantuannya diucapkan terima kasih. Atas bantuannya diucapkan terima kasih. Atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Maros , 20...... Maros , 20...... Maros , 20......

( dr.........................................) ( dr.........................................) ( dr.........................................)