Monitoring Prasarana

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA
PUSKESMAS RAMBAH TAHUN 2016
NO. JENIS PRASARANA HASIL MONITO RTL

TERPELIHARA
TIDAK TERPELIHARA
1 SUMBER AIR BERSIH √
2 IPAL √
3 INSTALASI LISTRIK √
4 AC √
5 SISTEM PENCAHAYAAN √
6 SISTEM INFORMASI (WIFI) √
7 PENANGGULANGAN KEBAKARAN √
8 AMBULANCE √
9 PAGAR √
10 SELASAR √
11 RUMAH DINAS NAKES MENGUSUL
√ KAN PEMELIHARAAN
RUMAH DINAS
MONITORING FUNGSI PEMELIHARAAN PRASARANA
NO. JENIS PRASARANA HASIL MONITORING RTL

BERFUNGSI
TIDAK BERFUNGSI
1 INSTALASI LISTRIK √
2 SISTEM INFORMASI ( WIFI ) √
3 IPAL √
4 SISTIM TATA UDARA (AC) √
5 PENANGGULANGAN KEBAKARAN √
6 AMBULANCE √
KET:
√ BAIK
× BAIK / TIDAK DIPAKAI
×× RUSAK / TIDAK BERFUNGSI
HILANG TIDAK TERSEDIA

DAFTAR CEKLIS KEBERSIHAN
PUSKESMAS RAMBAH
RUANGAN :
BULAN :
NO. KEGIATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 MENYAPU
2 MENGEPEL
3 MENGELAP KACA & MEJA
4 MELAWA-LAWA
Mengetahui, Pasir Pengaraian,

Kepala Puskesmas Rambah Penanggung Jawab Kebersihan
drg. DEWI MAYA RIYANTI HJ. KASMARNI

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19740502 199212 2 001
JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN
DIUNIT UNIT PELAYANAN / RUANGAN PUSKESMAS RAMBAH TAHUN 2016
RUANGAN : LABORATORIUM
BULAN : November 2016
NO. ALAT MEDIS TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 COMBI SCAN 500 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 MIKROSKOP √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 AUTOCLAVE √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 ROTATOR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 CENTRIFUGE √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK
× BAIK/TIDAK BERFUNGSI
×× RUSAK/TIDAK BERFUNGSI
HILANG/TIDAK TERSEDIA
Mengetahui, Penyusun,
Kepala Puskesmas Rambah Bagian Inventaris
drg. DEWI MAYA RIYANTI SITI MUKHAENI.W
NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN :LABORATORIUM
NO. ALAT NON MEDIS TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 MEJA 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 KURSI 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 LEMARI 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 LEMARI ES 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 CENTRIFUGE √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK
NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : POLI USILA


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 TENSI METER 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 STATESKOP 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 NEARBEKEN 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 HEATING SET 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 OTOSCOPE √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 IMPRARED √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 ULTRASON (BTL COMBO) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 KURSI RODA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 TIMBANGAN BERDIRI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 TROLI CUCI TANGAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 COM CUCI TANGAN 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 BED √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 MEJA 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 PRINTER 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 KURSI 7 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 WASTAFEL 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 TONG SAMAPAH 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 RAK KACA 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 FILLING KABINET √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 KOMPUTER √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 DVD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 TV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 RAK TV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 AC √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : POLI UMUM

BULAN : Oktober 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 TENSI METER 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 STATESKOP 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 TERMOMETER 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 HEACTING SET 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 DIAGNOSTIK SET 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 SENTER 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 NIERBEKEN 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 KOM CUCI TANGAN 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK
NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : POLI UMUM


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 TEMPAT TIDUR 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 LEMARI ALKES 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 HANDUK KECIL 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 TEMPAT SAMPAH 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 TIMBANGAN BB 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 METERAN TB GANTUNG 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 PRINTER 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 KOMPUTER 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 MEJA 4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 KURSI 8 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 CUCI TANGAN 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 KURSI PUTAR 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : REKAM MEDIK

BULAN : Oktober 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 KIPAS ANGIN 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 KURSI 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 MEJA 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 KOMPUTER 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 LEMARI / RAK STATUS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 TEMPAT SAMPAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 MEGIC PLUS/CEKLOK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : POLI KIA / KB


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 LAMPU SOROT 1 ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ××
2 1 SET SUCTION (SLIM SWIKER) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 METAL KATETER √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 AMBU BAG DEWASA 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 KB SET / IUD 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 TENSI AIR RAKSA 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 DOPLER 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 BAK INSTRUMEN 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 COM BESAR 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 PARTUS SET 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 OTOKLAF (sterilisator) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 GUNTING KECIL
13 ARTERI KLEM BESAR

RUANGAN : POLI KIA / KB


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 MEJA 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 BANGKU 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 KIPAS ANGIN 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 LEMARI ARSIP 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
14 BENGKOK 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 GIN BAG 1 SET √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16 INPLANT SET 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
17 TIMBANGAN DEWASA 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
18 TROLY 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 GUNTING PERBAN BESAR
20 TIMBANGAN BAYI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : APOTIK
NO. JENIS ALAT TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 KOMPUTER 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 PRINTER 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RAK OBAT ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** **
4 MEJA
5 MESIN PRES OBAT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 BLENDER OBAT × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × ×
7 LEMARI ARSIP √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK
** RUSAK RINGAN

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : RUANG TATA USAHA


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 KOMPUTER 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 PRINTER 2 ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** **
3 LEMARI KACA 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 MEJA 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 KURSI 5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 SOFA 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK
** RUSAK RINGAN

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : RUANG KEPALA PUSKESMAS


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 MEJA 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 KURSI 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 LEMARI KACA 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 SOFA 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK
** RUSAK RINGAN

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014
RUANGAN : AMBULANCE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 OKSIGEN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 SUNGKUP & SELANG O2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 APAR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 GANTUNGAN INFUS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 BRANKAR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 SELIMUT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 OBAT OBATAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK
** RUSAK RINGAN

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014
DAFTAR CEKLIS KEBERSIHAN DALAM GEDUNG

PUSKESMAS RAMBAH
BULAN : 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MENYAPU
1
MENGEPEL
2
MENGELAP KACA & MEJA
3
MELAWA - LAWA
4
Kepala Puskesmas Rambah Penanggung Jawab Kebersihan
drg. DEWI MAYA RIYANTI KASMARNI

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19740502 199212 2 001
JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA

BULAN
NO. JENIS ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SERVICE INSTALASI LISTRIK √
2 SERVICE AC √ √
3 SERVICE JARINGAN INTERNET √ √
4 SERVICE AMBULANCE √ √ √ √
RUANGAN : POLI GIGI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 DENTAL UNIT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 INSTRUMENT POLI GIGI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TANG PENCABUT DEWASA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TANG PENCABUT ANAK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ALAT PENAMBALAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ALAT SCELING √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 STERILISATOR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 KOMPRESOR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK
** RUSAK RINGAN

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : POLI GIGI


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 KIPAS ANGIN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 DISPENSER √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 FILLING KABINET √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 LEMARI ALAT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 MEJA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 KURSI PASIEN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 KURSI OPERATOR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 TENSI DIGITAL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK
** RUSAK RINGAN

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : POLI ANAK


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 TEMPAT TIDUR 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 LEMARI ALKES 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 HANDUK KECIL 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 TEMPAT SAMPAH 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 TIMBANGAN BB 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 METERAN TB GANTUNG 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 MEJA 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 KURSI 6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 CUCI TANGAN 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 KURSI PUTAR 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : POLI ANAK


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31
1 TENSI METER 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 STATESKOP 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 TERMOMETER 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 HEACTING SET 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 THT SET 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 SENTER 1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 NIERBEKEN 2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ BAIK

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014
KONTROL PETUGAS SUPIR AMBULANCE

PUSKESMAS RAMBAH
BULAN : 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Cek Oli Mesin/ Kondisi Mobil
Memanaskan Mobil selama 5 mnt
2 Cek Kelengkapan Mobil
Memposisikan mobil ambulan
3 (kepala ambulan menghadap
keluar dari garis)
Memposisikan ambulan di
4 depan UGD( apa bila merujuk
pasien)
Mencuci Ambulance :
1. Pulang merujuk pasien perdrhn
2. Pulang Merujuk Pasien
5
meninggal
3. Pulang merujuk pasien keRSUD
4. Pulang Puskel
Cuci Ambulance harus ACC KTU

Kepala Puskesmas Rambah Penanggung Jawab Ambulance
drg. DEWI MAYA RIYANTI ORIS PRIHAMBUDI

NIP. 19760723 200604 2 026
HASIL MONITORING PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
RUANGAN : LABORATORIUM
TRIWULAN : III ( Agustus )
NO. JENIS ALAT JUMLAH HASIL MONITORING RTL

BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI
1 MEJA 1 √
2 KURSI 2 √
3 LEMARI 2 √
4 LEMARI ES 1 √
5 CENTRIFUGE 1 √
6 COMBI SCAN 500 1 √
7 MIKROSKOP 1 √
8 AUTOCLAVE 1 √ PENGUSULAN KALIBRASI/PERMINTAAN KEMBALI
KEDINAS KESEHATAN
9 ROTATOR 1 √
10 CENTRIFUGE 1 √

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014
RUANGAN : KIA / KB

1 LAMPU SOROT 1 √
2 SUCTION SET 1 √
3 METAL KATETER 1 √
4 AMBU BAG DEWASA 1 √
5 IUD KIT 1 √
6 TENSI AIR RAKSA 1 √
7 DOPLER 1 √
8 BAK INSTRUMEN 3 √
9 KOM BESAR 2 √
10 PARTUS SET 1 √
11 OTOKLAVE/STERILISATOR 1 √
12 BENGKOK 2 √
13 GIN BAG 1 √
12 IMPALT SET 1 √
13 TIMBANGAN DEWASA 1 √
14 TROLI 1 √
15 TIMBANGAN BAYI 1 √
16 MEJA 2 √ PENAMBAHAN JUMLAH MEJA
17 KURSI 3 √ PENAMBAHAN JUMLAH KURSI
18 KIPAS ANGIN 1 √
19 LEMARI ARSIP 1 √
20 GUNTING BESAR 0 TIDAK ADA PENGUSULAN PENGADAAN
21 GUNTING KECIL 0 TIDAK ADA PENGUSULAN PENGADAAN
22 KLEM BESAR ###
0 TIDAK ADA PENGUSULAN PENGADAAN

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014


1 MEJA 3 √
2 KURSI 7 √
3 PRINTER 1 √
4 KOMPUTER 1 √
5 WASTAFEL 1 √
6 TEMPAT SAMPAH 2 √
7 RAK KACA 1 √
8 FILING KABINET 1 √
9 DVD 1 √
10 TV 1 √
11 RAK TV 1 √
12 AC 1 √
13 TENSI METER 2 √
14 STATESKOP 2 √
15 NEARBEKEN 2 √
16 HEKTING SET 2 √
17 OTOCLAVE 1 √
18 INPRARED 1 √
19 ULTRASON/BTL COMBO 1 √
20 KURSI RODA 1 √
22 TROLI CUCI TANGAN 1 √
23 COM CUCI TANGAN 2 √

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014
RUANGAN : POLI UMUM


1 MEJA 4 √
2 KURSI 8 √
3 PRINTER 1 √
4 KOMPUTER 1 √
5 HANDUK KECIL 3 √
7 LEMARI ALKES 1 √
8 TEMPAT TIDUR 1 √
10 METERAN TB GANTUNG 1 √
11 CUCI TANGAN 1 √
12 KURSI PUTAR 1 √
14 STATESKOP 3 √
15 TERMOMETER 1 √
16 HEKTING SET 1 √
17 DIAGNOSTIK SET 1 √
18 SENTER 1 √
19 NEARBEKEN 2 √
20 KOM CUCI TANGAN 2 √

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014
RUANGAN : REKAM MEDIK


1 KIPAS ANGIN 1 √
2 KURSI 3 √
3 MEJA 1 √
4 KOMPUTER 1 √
5 LEMARI/RAK STATUS 1 √
7 MEGIK PLUS/CEKLOK 1 √ PENGUSULAN PENGADAAN
NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : KEPALA PUSKESMAS


1 KURSI 2 √ PENGUSULAN PENGADAAN
2 MEJA 1 √
3 SOFA 1 √
4 LEMARI KACA 1 √
5 AC 1 √ PENGUSULAN PERBAIKAN

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014
RUANGAN : TATA USAHA


1 KURSI 5 √
2 MEJA 3 √
3 SOFA 1 √
4 LEMARI KACA 2 √
5 KOMPUTER 2 √ PENGUSULAN PENAMBAHAN
6 PRINTER 2 √ PENGUSULAN PERBAIKAN
7 JAM DINDING 1 √ PENGUSULAN PENAMBAHAN
NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : APOTIK

1 KURSI 4 √
2 MEJA 3 √
3 RAK OBAT 2 √
4 LEMARI KACA 1 √
5 KOMPUTER 1 √
6 PRINTER 1 √
7 MESIN PRES OBAT 1 √
8 BLENDER OBAT 1 √ PENGUSULAN PENAMBAHAN
9 LEMARI ARSIP 1 √
NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : AMBULANCE

1 OKSIGEN 1 √
2 SUNGKUP DAN SELANG O2 1 √
3 APAR 1 √
4 GANTUNGAN INFUS 1 √
5 BRANKAR 1 √
6 SELIMUT 1 √
7 OBAT OBATAN 1 √
NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

RUANGAN : POLI GIGI

TRIWULAN : III AGUSTUS

1 DENTAL UNIT 2 √
2 INSTRUMEN POLI GIGI
TANG PENCABUT DEWASA 1 SET √
TANG PENCABUT ANAK 1 SET √
ALAT PENAMBAL 1 SET √
ALAT SCELLING 1 SET √
3 STELISATOR 1 √
4 KOMPRESOR 2 √
5 KIPAS ANGIN 1 √
6 DISPENSER 1 √
7 FILLING KABINET 1 √
8 LEMARI ALAT 1 √
9 MEJA 1 √
10 KURSI PASIEN ###
2 √
11 KURSI OPERATOR ###
1 √
12 TENSI DIGITAL 1 √

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

14
15
16
17
18
19
20

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014
RUANGAN : POLI ANAK

TRIWULAN : IV ( November )

1 MEJA 3 √
2 KURSI 6 √
5 HANDUK KECIL 2 √
7 LEMARI ALKES 1 √
8 TEMPAT TIDUR 1 √
10 METERAN TB GANTUNG 1 √
11 CUCI TANGAN 1 √
12 KURSI PUTAR 1 √

NIP. 19760723 200604 2 026 NIP. 19850307 201001 2 014

Monitoring Prasarana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Monitoring Prasarana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA

PUSKESMAS RAMBAH TAHUN 2016

NO. JENIS PRASARANA HASIL MONITO RTL

NO. JENIS PRASARANA HASIL MONITORING RTL

HILANG TIDAK TERSEDIA

NO. KEGIATAN TANGGAL

3 MENGELAP KACA & MEJA

Mengetahui, Pasir Pengaraian,

drg. DEWI MAYA RIYANTI HJ. KASMARNI

NO. ALAT MEDIS TANGGAL

1 COMBI SCAN 500 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN

NO. ALAT NON MEDIS TANGGAL

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN

RUANGAN : POLI USILA

NO. ALAT MEDIS TANGGAL

drg. DEWI MAYA RIYANTI SITI MUKHAENI.W

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN

RUANGAN : POLI USILA

NO. ALAT NON MEDIS TANGGAL

drg. DEWI MAYA RIYANTI SITI MUKHAENI.W

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN

RUANGAN : POLI UMUM

NO. ALAT MEDIS TANGGAL

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN

RUANGAN : POLI UMUM

NO. ALAT NON MEDIS TANGGAL

drg. DEWI MAYA RIYANTI SITI MUKHAENI.W

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN

RUANGAN : REKAM MEDIK

NO. ALAT NON MEDIS TANGGAL

drg. DEWI MAYA RIYANTI SITI MUKHAENI.W

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN

RUANGAN : POLI KIA / KB

NO. ALAT MEDIS TANGGAL

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN

RUANGAN : POLI KIA / KB

NO. ALAT NON MEDIS TANGGAL

drg. DEWI MAYA RIYANTI SITI MUKHAENI.W

NO. ALAT MEDIS TANGGAL

drg. DEWI MAYA RIYANTI SITI MUKHAENI.W

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN

NO. JENIS ALAT TANGGAL

drg. DEWI MAYA RIYANTI SITI MUKHAENI.W

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN

RUANGAN : RUANG TATA USAHA

NO. JENIS ALAT TANGGAL

drg. DEWI MAYA RIYANTI SITI MUKHAENI.W

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN

RUANGAN : RUANG KEPALA PUSKESMAS

NO. JENIS ALAT TANGGAL

drg. DEWI MAYA RIYANTI SITI MUKHAENI.W

NO. JENIS ALAT TANGGAL

drg. DEWI MAYA RIYANTI SITI MUKHAENI.W

DAFTAR CEKLIS KEBERSIHAN DALAM GEDUNG

NO. KEGIATAN TANGGAL

drg. DEWI MAYA RIYANTI KASMARNI

JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA

3 SERVICE JARINGAN INTERNET √ √

RUANGAN : POLI GIGI

drg. DEWI MAYA RIYANTI SITI MUKHAENI.W

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN

RUANGAN : POLI GIGI