PRESENTASI KASUS GERIATRI

Panti Wredha Salam Sejahtera

IDENTITAS KLIEN
Nama : Pasien T.P.L
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 24 Desember 1945
Umur : 72 tahun
Status Perkawinan : Tidak Menikah
Anak :-
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan Terakhir : Office boy bank
Alamat :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Tiong hua
Agama : Budha
Tanggal Masuk : 9 Juni 2010
Alasan masuk : keinginan sendiri
Biaya : ditanggung keluarga

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien dan alloanamnesis dengan perawat panti
Tanggal anamnesis : 4 November 2017
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
Keluhan Tambahan : sakit pada kedua lengan dan kaki, kedua mata buram, badan gatal

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 2 tahun dan tidak menjalar.
Keluhan ini terutama dirasakan saat pasien telat makan atau tidak makan karena merasa tidak
cocok dengan makanan dari panti. Pasien mengatakan 1 tahun lalu saat awal keluhan ini
muncul pasien hanya mengkonsumsi promag, namun 1 bulan semenjak itu dokter
memberikan ranitidin untuk menggantikan promag. Nyeri membaik setelah pasien
mengkonsumsi ranitidin 150 mg. Nyeri ulu hati ini hampir dirasakan tiap hari dan kadang
mengganggu aktivitas. Pasien mengatakan pernah beberapa kali merasa seperti mual namun
tidak sampai muntah dan terasa asam di mulut . Pasien mengaku mengkonsumsi obat anti
nyeri yaitu asam mefenamat 500 mg tiga kali sehari atau piroxicam 20 mg sekali sehari yang
sudah diminumnya sejak empat tahun lalu.
Pasien menggeluh gatal yang dirasakan sejak 3 tahun lalu. Keluhan gatal ini hilang
timbul dan dirasakan hampir di seluruh tubuh terutama di lengan dan tungkai. Pasien
mendapat obat cetrizine tablet 10 mg dari dokter dan pasien konsumsi hanya saat pasien
merasa gatal. Keluhan ini kadang membaik setelah pasien mengkonsumsi obat namun
terkadang keluhan gatal ini tidak tertahankan sehingga pasien menggaruknya dan
menyebabkan luka lecet di daerah tangan dan kaki nya.
Selain itu pasien juga mengatakan 4 tahun lalu kaki dan tangannya nya mulai kaku,
terutama dirasakan saat pagi hari setelah bangun tidur selama kurang dari setengah jam.
Pasien merasa kaki dan tangannya nya sakit terutama pada sendinya serta sulit digerakan dan
seperti ada yang mencengkeram. Sejak itu pasien rutin melakukan fisioterapi setiap hari Rabu
dan Sabtu. Keluhan kaku membaik setelah didiamkan agak lama, dan nyeri nya membaik
setelah minum obat ataupun setelah fisioterapi. Pasien biasa mengonsumsi asam mefenamat
500 mg tiga kali sehari, kalium diclofenac 25 mg dua kali sehari atau piroxicam 20 mg sekali
sehari. Pasien mengaku pernah mendapat terapi sinar saat itu namun kemudian lutut pasien
bengkak dan seperti bernanah, kemudian pasien melakukan pemeriksaan gula darah atas
saran dokter, dan hasil nya gula darah pasien normal. Pasien tidak pernah memeriksakan
kadar kolesterol maupun asam urat dalam darah nya karena alasan biaya. Sekitar 1 bulan
setelah itu gerakan tangan pasien mulai terbatas dan kaki pasien tidak bisa diluruskan
sehingga pasien tidak bisa berdiri dan berjalan seperti sebelumnya.
Depalan tahun lalu pasien pernah jatuh dan tangan kanan pasien menyangga saat jatuh
dan pasien mengalami patah tulang pada bagian tungkai bawah, tangan serta jari-jari nya.
Kemudian tangan pasien sebelah kiri tidak dioperasi dan hanya digisp selama 1 bulan, dan
beberapa bulan setelah gisp dibuka tangan pasien berubah bentuk seperti menekuk, namun
pasien tidak menyadarinya.
Pasien mengatakan pandangannya kabur sudah lebih dari sepuluh tahun lalu, namun
pasien tidak ingat sejak kapan. Pasien pernah memeriksakan kondisi mata nya ke dokter mata
dan terdiagnosis katarak dan disarankan untuk operasi, namun pasien menolak karena alasan
biaya dan juga pasien takut operasinya gagal.

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017 2
 Lebih dari sepuluh tahun yang lalu pasien terdiagnosis hipertensi dan sejak saat itu
pasien rutin mengonsumi obat hipertensi yaitu amlodipine 5 mg 1 kali per hari setiap malam.
Saat ini tekanan darah pasien terkontrol.

Riwayat makanan :
Pasien memiliki nafsu makan yang baik, 3x sehari sesuai menu makanan di panti,
porsi cukup namun tidak teratur. Menu makanan biasanya terdiri dari nasi, sayur, daging
ayam, ikan atau babi, dan sup. Pasien tidak pernah mau memakan ikan karena tidak cocok
dengan selera pasien. Pasien mendapat makanan selingan saat sore hari, makanan selingan
bervariasi yaitu kue, roti bakar, ubi goreng, pisang rebus dan lain-lain. Pasien minum air
putih 5-7 gelas 500 cc per hari.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien bangun jam 4 pagi lalu dimandikan oleh perawat panti. Pasien sarapan sekitar
jam 7 pagi. Selesai makan pasien biasa mendengarkan radio sampai siang. Sekitar jam 12
siang pasien makan siang kemudian mendengar radio kembali sambil menunggu perawat
datang untuk memandikan pasien. Pasien biasa dimandikan sekitar pukul 2 siang. Kemudian
pasien berbaring atau kadang mendengarkan radio, atau jika ada tetangga datang kadang
pasien mengobrol dengan tetangga. Pasien makan malam sekitar jam 6 sore. Setelah makan
yaitu sekitar jam 7 malam pasien sudah tidur. Pasien rutin mengikuti senam yang diadakan
panti setiap senin, rabu, sabtu sekitar jam 2 siang.

Riwayat BAK :
Pasien buang air besar dan kecil di pispot karena sulit bergerak ke kamar mandi. BAK
dikatakan pasien lancar, warna kekuningan, sekitar 6-7x per hari. Dalam sehari pasien
kencing kurang lebih sebanyak ¾ ember sedang.

Riwayat BAB :
Pasien mengatakan BAB teratur 1-2 hari sekali, warna kecoklatan, konsistensi lunak, tanpa
nyeri, darah maupun lendir.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah menderita hepatitis saat remaja

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017 3
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
Pasien mengatakan bahwa kedua orang tua nya dulu menderita hipertensi

Riwayat Kehidupan Pribadi

I. Riwayat masa remaja
Pasien menghabiskan masa remajanya di Jakarta. Selama masa remaja pasien banyak
bekerja untuk membantu keuangan keluarga. Pasien mengatakan sering berkumpul dengan
teman-teman sepantaran untuk bernyanyi dan berkumpul bersama teman mengikuti senam
taichi.

II. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di Jakarta hingga SMA, kemudian tidak melanjutkan pendidikan
karena masalah biaya. Selama sekolah pasien selalu naik kelas dengan nilai yang
cukup.

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien mulai bekerja sebagai guru ilmu bumi untuk anak SD kelas 6 pasien berusia 20
tahun. Pasien hanya mengajar selama kurang lebih 1 tahun karena sekolah ditutup.
Kemudian pasien berkerja di salah satu bank sebagai office boy hingga usia 50 tahun

c. Riwayat Perkawinan
Pasien tidak menikah karena merasa tidak ada yang cocok dengan pasien, namun
pasien tidak merasa sedih dan tetap bersyukur.

d. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak perama dari enam bersaudara, pasien memiliki dua adik laki-
laki dan tiga adik perempuan. Ayah dan ibu pasien sudah meninggal. Ayah pasien
meninggal tahun 1970 sedangkan ibu pasien meninggal pada tahun 2003. Adik kedua,
kelima dan keenam pasien sudah meninggal. Adik kedua dan kelima pasien meninggal
setelah jatuh, sedangkan adik keenam pasien meninggal di usia lebih dari 1 tahun.
Pasien tidak tau penyebab adik keenam nya meninggal namun saat itu adik keenam

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017 4
 nya demam tinggi. Saat ada anggota keluarga nya meninggal pasien dan keluarganya
yang lain merasa sedih dan kehilangan selama beberapa bulan namun masih bisa
beraktivitas. Sekarang pasien sudah bisa menerima bahwa orang tua dan adiknya
sudah meninggal.

Genogram

e. Riwayat Kehidupan sosial-ekonomi

Saat masih muda tingkat ekonomi pasien termasuk golongan menengah. Gaji pasien
cukup untuk kehidupan sehari-hari. Namun sekarang karena sudah tidak bekerja
kebutuhan pasien ditanggung oleh adik nya.

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017 5
 f. Riwayat Agama
Pasien beragama Budha. Pasien sangat taat beribadah dan sembahyang setiap hari
Rabu dan Sabtu. Dengan ibadah ini pasien mendapatkan ketenangan dalam menjalani
hidup.

g. Situasi Kehidupan sekarang

Pasien tinggal di panti dan sudah jarang dikunjungi oleh adiknya. Pasien merasa sedih
karena keluarga jarang datang mengunjungi namun pasien berusaha memahami
kesibukan keluarga nya.

h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien cukup puas dalam hidupnya karena saat ini, walaupun pasien tidak berkeluarga
dan tidak memiliki anak tapi pasien tetap bersyukur.

i. Riwayat obat-obatan:
 Yang masih dikonsumsi: amlodipine tab 1 x 5 mg, cetrizine 2 x 10 tab prn gatal ,
ranitidine tab 2x150 mg, piroxicam 1 x 20 mg /asam mefenamat 3 x 500
mg/kalium diclofenac 2x 25 mg

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

Tanggal pemeriksaan: 23 November 2017
TANDA VITAL
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E=4 M=6 V=5
Eye
4 : Mata membuka spontan
3 : Membuka mata dengan rangsang suara
2: Membuka mata dengan rangsang nyeri
1: Tidak berespon

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017 6
Movement
6: Dapat melakukan gerakan sesuai instruksi
5: Mampu melokalisir nyeri
4: Mampu menghindar sumber nyeri
3: Dekortikasi (fleksi abnormal)
2: Deserebrasi (ekstensi abnormal)
1: Tidak berespon
Verbal
5: Mampu menjawab dengan benar, orientasi sempurna
4: Mengalami disorientasi, bingung
3: Kata-kata tidak dapat dimengerti/ tidak bermakna
2: Suara tidak jelas/ mengerang
1: Tidak berespon

Keadaan Umum : Baik

Tinggi badan : 155cm (berdasarkan rumus chumlea, knee height 48 cm )
Lingkar betis : 33,5 cm
Berat badan : 58,31 kg (berdasarkan rumus Ross Laboratories)
Lingkar perut : 110 cm ( Normal < 88 cm)
IMT : 24,3 kg/m2 (BB lebih dengan risiko)
IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
BB lebih : > 23
Dengan risiko : 23,00 - 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30

Tekanan Darah : 130/80 mmHg (< 120/80 mmHg)

Nadi : 76 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup (N= 60-100 x/menit)
Pernafasan : 20 x / menit, tipe pernapasan abdominothorakal (N= 16-20 x/menit)
Nyeri : Nyeri bahu kanan VAS = 5

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017 7
 Nyeri lutut kanan VAS = 5
Nyeri lutut kiri VAS = 4

STATUS INTERNUS
Kesimpulan St Internus:
 IMT 24,3 kg/m2 (BB lebih dengan risiko)
 Pada pemeriksaan mata ditemukan: VOD : 1/~ persepsi cahaya baik, VOS : 3/60
 Pada pemeriksaan telingga ditemukan : serumen ADS sedikit, membran timpani
ADS putih keruh
 Pada pemeriksaan gigi ditemukan :tersisa 11 gigi di rahang atas dan dan 9 gigi
di rahang bawah
 Terdapat nyeri tekan epigastrium
 Kulit tampak kering
 Terdapat kontraktur pada digiti manus II sinistra, manus dextra
 Nyeri bahu kanan VAS = 5, Nyeri lutut kanan VAS = 5, Nyeri lutut kiri VAS = 4

STATUS NEUROLOGIS
Kesimpulan St Neurologis: status neurologis baik

STATUS MENTAL
Kesimpulan : fungsi visuospasial tidak dapat dinilai karena adanya gangguan
penglihatan

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017 8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. GDN2PP : Pemeriksaan tanggal 13 Mei 2013
- GDN : 100 mg/dL
- GD2PP : 122 mg/dL
II. Kuesioner
 Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ): 0 (Fungsi intelektual utuh)
 Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): Skor 25 ( tidak ada
gangguan kognitif )
 Clock Drawing Test: tidak dapat dinilai karena gangguan pengelihatan
 Geriatric Depression Scale (GDS): Skor 6 ( kemungkinan besar depresi )
 Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : Skor 12 (ketergantungan
ringan)

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017 9
PERMASALAHAN
 Biologi
◦ Nyeri ulu hati
◦ Gatal
◦ Lengan dan tungkai kaku dan nyeri
◦ Kedua mata buram
 Psikososial
◦ Tidak ada masalah
 Lingkungan
◦ Tidak ada masalah

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa utama : suspek gastropati NSAID

DD/:
1. Gastritis
2. GERD
3. Ulkus peptikum
4. Dispepsia fungsional

Diagnosis tambahan :
 hipertensi terkontrol obat
 suspek OA Genue
 kontraktur digiti II manus sinistra dan manus dextra
 katarak ODS
 xerosis kutis
 Berat badan lebih dengan resiko

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017 10
RENCANA PENGELOLAAN

1. Dyspepsia akibat obat

Terapi rutin :
 Non Farmakologis : -
 Farmakologis :
Usul :
 Non Farmakologis : hindari makanan yang bisa memicu peningkatan asam
lambung
 Farmakologis : pemeriksaan endoskopi, pemeriksaan darah lengkap,
pemeriksaan feses darah samar

2. Hipertensi terkontrol obat

Terapi rutin :
 Non Farmakologis : -
 Farmakologis : amlodipine 1 x 5 mg
Usul:
 Non Farmakologis : mengurangi makanan tinggi garam
 Farmakologis : lanjutkan terapi amlodipine 1x5 mg

3. Suspek OA
Terapi rutin:
 Non farmakolgis :-
 Farmakologis :-
Usul:
 Non farmakolgis : fisioterapi, rutin senam tangan dan kaki tiap pagi,
hindari makanan tinggi purin
 Farmakologis : pemeriksaan kadar asam urat, rontgen genue dan bahu

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017 11
 4. Kontraktur digiti II manus sinistra dan manus dextra
Terapi rutin:
 Non farmakologis : -
 Farmakologis :-

Usul:
 Non farmakologis : -
 Farmakologis :-

5. Katarak ODS
Terapi rutin:
 Non farmakologis : -
 Farmakologis :-
Usul:
 Non farmakologis : konsultasi bagian mata
 Farmakologis :-

6. Xerosis Kutis
Terapi rutin:
 Non farmakologis : -
 Farmakologis :-
Usul:
 Non farmakologis : gunakan vaseline setelah mandi, mandi menggunakan
air dingin
 Farmakologis : lanjutkan terapi cetrizine 2x10 mg jika gatal
7. Berat badan lebih dengan resiko
Terapi rutin:
 Non farmakologis : -
 Farmakologis :-
Usul:

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017 12
  Non farmakologis : kurangi asupan energi dari karbohidrat, perbanyak
sumber serat (sayur dan buah), menu rekomendasi terlampir, menyarankan
kepada panti untuk memperbaiki susunan makanan
 Farmakologis :-

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017 13
PROGNOSIS

o Ad vitam : dubia
 Nyeri ulu hati kemungkinan disebabkan karena konsumsi NSAID dan
dapat menyebabkan perdarahan mikro di lambung
 Riwayat fraktur tungkai kanan bawah, katarak tidak menyebabkan
kematian
 Hipertensi terkontrol, risiko terjadi komplikasi kecil
 Adanya kecurigaan OA namun tidak menyebabkan kematian

o Ad functionam : dubia ad malam

 Kecurigaan OA menyebabkan tangan dan kaki kaku sehingga sulit
digerakan dan tidak bisa berjalan
 Katarak menyebabkan sulit melihat dan mengganggu beberapa fungsi
seperti baca tulis

o Ad sanationam : dubia ad malam

 Nyeri ulu hati dapat kambuh jika makan tidak teratur dan masih
mengkonsumsi obat NSAID
 Tekanan darah dapat meningkat bila tidak rutin minum obat

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017 14