PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDICAL CENTER
DENGAN
MAJELIS JEMAAH GKI INDRAMAYU
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDICAL CENTER

Nomor: 095/MOU/RSUPMC/11/18

Pada hari ini, Selasa tanggal tiga belas bulan November tahun dua ribu delapan
belas (13-11-2018) di Indramayu, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. H. Mas’ud Hanafiah sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Permata

Medical Center. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Romo Tanto sebagai pelayan kerohanian agama Katolik selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Instansi Swasta yang bergerak dibidang

pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Permata Medical Center yang
beralamat di jalan Panyindangan Raya no.1 Kecamatan Sindang Kabupaten
Indramayu, dan merupakan penyelenggara pelayanan kesehatan.

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Romo Tanto dan merupakan pelaksana

pelayanan kerohanian yang beralamatkan di Gereja Katolik, jalan Waiki,
Indramayu.

Berdasarkan hal tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah
sepakat dan setuju untuk membuat Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan
Kerohanian bagi agama Katolik.

1
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan Pelayanan Kerohanian bagi agama

Katolik kepada pasien rawat inap atau keluarga berdasarkan permintaan pasien atau
keluarga.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup perjanjian kerja sama ini adalah memberikan pelayanan kerohanian
berupa bimbingan bagi agama Katolik, sesuai dengan permintaan pasien atau
keluarga.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Dalam pelaksanaan kegiatan kerjasama PIHAK KEDUA memberikan

pelayanan kepada pasien di RSU Permata Medical Center apabila diminta
oleh PIHAK PERTAMA

2. PIHAK PERTAMA dapat meminta bantuan PIHAK KEDUA dalam hal

sosialisasi dan pemberi informasi mengenai penyelenggaraan program
pelayanan kerohanian.

3. PIHAK KEDUA berhak meminta surat penunjukan petugas yang

memberikan pelayanan kerohanian.

4. Biaya yang dibayarkan adalah biaya dalam melakukan pelayanan bagi

rohaniawan.

5. PIHAK PERTAMA menjalankan kewajiban dengan melakukan pembayaran

sesuai dengan nilai yang telah disepakati sebesar tiga puluh lima ribu rupiah
(Rp. 35.000,00) berdasarkan pada jumlah pelayanan yang diberikan kepada
pasien

6. Apabila PIHAK KEDUA berhalangan hadir, PIHAK KEDUA dapat

mendelegasikan penugasan kepada pelayan kerohanian lain dengan
kompetensi yang sama dan di konfirmasikan ke PIHAK PERTAMA

PASAL 4
CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA mengajukan penagihan atas seluruh biaya PIHAK

PERTAMA dengan melampirkan :
a. Surat permintaan pelayanan rohani;
b. Daftar rekapitulasi pasien yang dilayani;
2. PIHAK PERTAMA akan membayar tagihan yang disampaikan PIHAK
KEDUA selambat-lambatnya tiga puluh hari kalender sejak tagihan diterima
oleh PIHAK PERTAMA

PASAL 5
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini berlaku sampai dengan tanggal tiga belas bulan November
tahun dua ribu dua puluh (13-11-2020).

PASAL 6
LAIN-LAIN

2
 1. Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini atau perubahan
yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam suatu
ADDENDUM atas persetujuan kedua belah pihak dan merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini.

2. Apabila terdapat masalah antara PARA PIHAK di kemudian hari, maka

PARA PIHAK telah sepakat menyelesaikan nya secara musyawarah

PASAL 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, 2 (dua) rangkap diantaranya

bermaterai cukup dan berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama, masing-masing pihak mendapat 1 (satu) rangkap sedangkan 2 (dua) rangkap
lainnya sebagai copy untuk keperluan administrasi.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

DIREKTUR GEREJA KATOLIK
RUMAH SAKIT UMUM INDRAMAYU
PERMATA MEDICAL CENTER

dr. H. Mas’ud Hanafiah Romo Tanto

NIK: 001 151105 2606 43