FORMAT PENGKAJIAN

HOME CARE NURSING

1. Asal Rujukan Pasien

o Praktik dokter …………………..
o Rumah sakit……………………..
 Puskesmas Muara Rapak
o Datang sendiri
o Lain- lain…………………………
2. Biodata
a. Nama pasien : Ny. I
b. Umur : 60 Tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Pendidikan : SLTP
e. Alamat : Jl. Padat Karya II NO. 23
f. Tgl masuk :
g. Tgl keluar :
h. Kunjungan ke :I
i. Tipe :
3. Tanda – tanda vital
o BP :
- Berbaring : 140/90 mmHg
- Duduk : 140/90 mmHg
- Berdiri : 140/90 mmHg
o HR: 90 x/menit RR: 20 x/menit T: 36,5 °C TD: 140/90 mmHg
4. Pemeriksaan fisik
a. Status mental
1) Tingkat kesadaran : Alert, tingkat kesadaran compos mentis, GCS : 15
2) Orientasi
o Waktu : Pasien dapat menyebutkan hari ini hari apa, tanggal
berapa dan jam berapa sekarang.
o Tempat : Pasien dapat menyebutkan alamat rumahnya.
o Orang : Pasien dapat mengenali orang
3) Disorientasi : Tidak ada disorientasi
4) Depresi : Tidak ada depresi
5) Daya ingat : Baik
6) Ancietas : Pasien tidak mengalami ansietas
b. Integument
- Warna : Sawo matang
- Hangat/kering : Kulit lembab
- Diaphoresis : Tidak ada
- Joundice : Tidak ada
- Gatal-gatal : Tidak ada
- Luka memar : Tidak ada
- Luka/ insisi : Tidak ada
- Lesi pada mukosa oral : Tidak ada
- Penampilan secara umum : Bersih
c. Musculoskeletal
- Kelemahan/paralise : Wajah bagian kiri mengalami kelemahan
ringan
- Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
- Keseimbangan : Kuat
- Penurunan ROM : Tidak ada
d. Neurologi
- Pusing : Tidak ada
- Sakit kepala : Tidak ada
- Kekuatan otot ekstermitas : 4 5
4 5
- Reaksi pupil : Baik
- Reflek
o Fisiologi : Baik
o Patologi : Baik
e. Cardiopulmonal
- Arritmia : Tidak ada
- Chest pain : Tidak ada
- Distensi vena jugularis : Tidak ada
- Crepitasi : Tidak ada
- Rales/rounchi : Tidak ada
- Wheezing : Tidak ada
- Batuk : Tidak ada
- Sputum : Tidak ada
- Oedema : Tidak ada oedema
f. Gastro intestinal
- Nafsu makan : Baik
- Intake cairan : ± 1500 cc/hari
- Status nutrisi : Baik
- Mual/muntah : Tidak ada
- Nyeri/perdarahan : Tidak ada
- Flatus : Tidak ada
- Distensi abdomen : Tidak ada distensi abdomen
- Ostomy : Pasien tidak menggunakan ostomy
 - Diare : Tidak ada
- Konstipasi : Tidak ada
- Bising usus : 12 x/menit
- Enteral nutrisi : Melalui oral
- Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk pauk ( ikan/ ayam/ telur), buah.
- Jumlah : Pasien makan 3 kali sehari dalam porsi sedang
- Frekuensi : Pasien makan 3 kali sehari. Pukul 07.00 pagi, 13.00
siang, dan 19.00 malam
g. Genito urinaria
- Dysuria / hematuria : Tidak ada
- Frekuensi : 4 – 5 x/hari
- Retensi urin : Tidak ada
- Inkontinensia urin : Tidak ada, pasien dapat mengontrol buang air
kecilnya.
- Karakteristik urin : Urin berwarna kuning jernih, bau khas
- Pengeluaran pada vagina/penis: Pasien mengatakan tidak ada keputihan
h. Tht
- Dysphagia : Tidak ada disfagia
- Kehilangan pendengaran : Pendengaran baik
- Drainase : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
- Dan lain – lain : Tidak ada
5. Nyeri
- Lokasi : Tidak ada nyeri
- Tingkat nyeri ( skala 1-10) :-
o Sebelum makan obat
o Sebelum makan obat
6. Status kesehatan dirumah
o Hanya ditempat tidur
o Bantuan dengan kursi roda
o Ketidakstabilan kardiovaskuler
o Penurunan pengelihatan
o Status mental
 Penurunan kekuatan otot
o Drainase luka
o Dyspnea
o Nyeri berat
o Kerusakan mobilitas
 Lain-lain : disartria ringan

7. Penatalaksanaan kolaboratif dan keperawatan setiap kunjungan:

- Pemeriksaan laboratorium :
- Perawatan luka :
- Pemberian terapi medic :
- Pengontrolan nyeri :
- Intruksi pemberian diit :
- Pemberian rasa aman dan nyaman:
- Pemantauan penyakit terminal :
- Kontrak untuk kunjungan berikutnya

Balikpapan……………………2018

Manda Pingki Halenia

NIM. P07220116100
I. ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. DS :
 Ny. I menderita stroke sudah Gangguan Stroke akibat
1 tahun. Perfusi Serebral hipertensi
 Ny. I mengatakan telah Tidak Efektif
merubah pola hidupnya sejak
1 tahun terakhir.
 Ny. I mengatakan mulai
mengonsumsi makanan yang
dianjurkan oleh dokter saat di
rumah sakit.

DO :
 Ny I tampak menjalankan
perawatan dan pengobatan
strokenya sesuai anjuran
dokter
 Cara berbicara kurang jelas
karena strokenya, namun
dapat dipahami maksud yang
Ny. I bicarakan.
 Hasil TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 90x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5 oC

2. DS :
 Ny. I mengatakan belum Defisit Kurang terpapar
paham mengenai stroke yang pengetahuan informasi
dideritanya. tentang stroke

DO :
 Ny. I tampak belum paham
tentang penyakit stroke dan
cara melakukan ROM.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi

1 Gangguan perfusi serebral tidak 09 Oktober 2018 13 Oktober 2018

efektif b.d stroke akibat hipertensi.

2 Defisit pengetahuan tentang stroke 09 Oktober 2018 12 Oktober 2018

b.d kurang terpapar informasi.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam Diagnose Tujuan & Rencana Tindakan

Keperawatan Kriteria Hasil
1 Selasa, 09 Gangguan Setelah dilakukan 1.1 Kaji Faktor- faktor
Oktober perfusi tindakan keperawatan yang menyebabkan
2018 serebral tidak 3 x 24 jam, perfusi menurunnya
efektif b.d serebral efektif sesuai perfusi jaringan
stroke akibat kriteria hasil : otak
hipertensi. 1. Tekanan sistol 1.2 Monitor status
dan diastole neurologis
dalam rentang 1.3 Monitor tanda –
normal tanda vital
2. Komunikasi jelas 1.4 Kaji fungsi –
3. Tidak ada fungsi yang lebih
ortostik tinggi seperti
hipertensi fungsi bicara
4. Menunjukkan 1.5 Monitor level
konsentrasi dan kebingungan dan
orientasi orientasi
2. Defisit Setelah dilakukan 2.1 Kaji pengetahuan
klien tentang
pengetahuan tindakan keperawatan
stroke
tentang 1 x 45 menit teratasi 2.2 Sediakan
informasi pada
stroke b.d sesuai kriteria hasil :
klien mengenai
kurang 1. Pasien dan stroke
2.3 Berikan
terpapar keluarga
penjelasan pada
informasi. menyatakan klien dan keluarga
klien tentang
pemahaman
pengertian stroke,
tentang penyakit, faktor penyebab
stroke, tanda dan
kondisi,
gejala stroke,
prognosis dan pencegahan dari
stoke, pencegahan
program
dari stroke
pengobatan. berulang, syarat-
syarat diet stroke,
2. Pasien dan
memahami dan
keluarga mampu melaksanakan
ROM.
melaksanakan
2.4 Evaluasi kembali
prosedur yang tentang pengertian
stroke, faktor
dijelaskan secara
penyebab stroke,
benar tanda dan gejala
stroke,
3. Pasien dan
pencegahan dari
keluarga mampu stoke, pencegahan
dari stroke
menjelaskan
berulang, syarat-
kembali apa yang syarat diet stroke,
memahami dan
dijelaskan
melaksanakan
perawat ROM.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
DX Keperawatan
1. Gangguan Perfusi Selasa, 09 Oktober DS :
2018  Ny. I mengatakan
Serebral Tidak
Pertemuan ke-1 menderita hipertensi
Efektif b.d Stroke Jam 16.00 sejak usia 30 tahun dan
memderita stroke sudah
akibat hipertensi
1.1 Kaji Faktor- faktor 1 tahun.
yang menyebabkan  Ny. I mengatakan telah
menurunnya perfusi merubah pola hidupnya
jaringan otak sejak 1 tahun terakhir.
1.2 Monitor status  Ny. I mengatakan mulai
neurologis mengonsumsi makanan
1.3 Monitor tanda – yang dianjurkan oleh
tanda vital dokter saat di rumah
1.4 Kaji fungsi – fungsi sakit.
yang lebih tinggi
DO:
seperti fungsi bicara
 Ny. I tampak
menjalankan perawatan
dan pengobatan
strokenya sesuai anjuran
dokter
 Ny. I mengalami disatria
ringan tetapi tidak terlalu
mengganggu komunikasi
verbalnya.
 Hasil TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 90x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5 oC
2. Defisit Selasa, 09 Oktober DS :
2018  Ny. I mengatakan belum
pengetahuan
Pertemuan ke-1 paham mengenai stroke
tentang stroke b.d Jam 16.30 yang dideritanya.
kurang terpapar
2.1 Kaji pengetahuan DO :
informasi klien tentang  Ny. I tampak belum
stroke paham tentang penyakit
stroke dan cara melakukan
ROM.

3. Gangguan Perfusi Jumat, 12 Oktober 2018 DS :

Pertemuan ke-2  Ny. I mengatakan
Serebral Tidak
Jam 16.00 menderita hipertensi
Efektif b.d Stroke sejak usia 30 tahun dan
1.2 Monitor status memderita stroke sudah
akibat hipertensi
neurologis 1 tahun.
1.3 Monitor tanda –  Ny. I mengatakan telah
tanda vital merubah pola hidupnya
1.5 Monitor level sejak 1 tahun terakhir.
kebingungan dan  Pasien mengatakan
orientasi sekarang tekanan
darahnya sudah mulai
stabil karena ia selalu
meminum obatnya

DO:
 Ny. I tampak
menjalankan perawatan
dan pengobatan
strokenya sesuai anjuran
dokter
 Orientasi pasien baik,
pasien dapat mengenal
tempat waktu dan orang.
 Hasil TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5 oC
4. Defisit Jumat, 12 Oktober 2018 DS :
Pertemuan ke-2  Ny. I mengatakan sudah
pengetahuan
Jam 16.00 paham mengenai stroke
tentang stroke b.d yang dideritanya
2.2 Sediakan informasi
kurang terpapar
pada klien DO:
informasi mengenai stroke  Ny. I tampak sedikit
memahami tentang
2.3 Berikan penjelasan penyakit stroke.
pada klien dan  Hasil TTV :
keluarga klien TD : 140/90 mmHg
tentang pengertian N : 88x/mnt
stroke, faktor RR : 20x/mnt
penyebab stroke, S : 36,5 oC
tanda dan gejala
stroke, pencegahan
dari stoke,
pencegahan dari
stroke berulang,
syarat-syarat diet
stroke, memahami
dan melaksanakan
ROM.

5 Gangguan Perfusi Sabtu, 13 Oktober 2018 DS :

Pertemuan ke-3  Pasien mengatakan
Serebral Tidak
Pukul 16.00 tekanan darahnya sudah
Efektif b.d Stroke mulai stabil disbanding
1.2 Monitor status sebelum-sebelumnya
akibat hipertensi
karena ia selalu rutin
neurologis
minum obat.
1.3 Monitor tanda – DO :
tanda vital  Hasil TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5 oC
V. EVALUASI

No. Hari/Tgl/Jam Dx. Kep. Evaluasi (S O A P)

1 Selasa, 09 Gangguan Perfusi S :
Oktober 2018  Ny. I mengatakan
Serebral Tidak
Pertemuan ke-1 menderita hipertensi sejak
Jam 17.00 Efektif b.d Stroke usia 30 tahun dan
memderita stroke sudah 1
akibat hipertensi
tahun.
 Ny. I mengatakan telah
merubah pola hidupnya
sejak 1 tahun terakhir.
 Ny. I mengatakan mulai
mengonsumsi makanan
yang dianjurkan oleh
dokter saat di rumah sakit.

O:
 Ny. I tampak menjalankan
perawatan dan pengobatan
strokenya sesuai anjuran
dokter
 Ny. I mengalami disatria
ringan tetapi tidak terlalu
mengganggu komunikasi
verbalnya.
 Hasil TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 90x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5 oC
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
2 Selasa, 09 Defisit pengetahuan S :
Oktober 2018  Ny. I mengatakan belum
tentang stroke b.d
Pertemuan ke-1 paham mengenai stroke
Jam 17.00 kurang terpapar yang dideritanya.
informasi
O:
 Ny. I tampak belum paham
tentang penyakit stroke dan
cara melakukan ROM.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

3 Jumat, 12 Gangguan Perfusi S :

Oktober 2018  Ny. I mengatakan
Serebral Tidak
Pertemuan ke-2 menderita hipertensi sejak
Jam 17.00 Efektif b.d Stroke usia 30 tahun dan
memderita stroke sudah 1
akibat hipertensi
tahun.
 Ny. I mengatakan telah
merubah pola hidupnya
sejak 1 tahun terakhir.
 Pasien mengatakan
sekarang tekanan darahnya
sudah mulai stabil karena
ia selalu meminum obatnya

O:
 Ny. I tampak menjalankan
perawatan dan pengobatan
strokenya sesuai anjuran
dokter
 Orientasi pasien baik,
pasien dapat mengenal
tempat waktu dan orang.
 Hasil TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5 oC
 A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

4 Jumat, 12 Defisit pengetahuan S :

Oktober 2018  Ny. I mengatakan sudah
tentang stroke b.d
Pertemuan ke-2 paham mengenai stroke yang
Jam 17.00 kurang terpapar dideritanya
informasi
O:
 Ny. I tampak sedikit
memahami tentang penyakit
stroke.
 Hasil TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5 oC

A : Masalah Teratasi

P : Intervensi dihentikan

5 Sabtu, 13 Gangguan Perfusi S :

Tidak  Pasien mengatakan tekanan
Oktober 2018
Serebral
Pertemuan ke-3 darahnya sudah mulai stabil
Jam 17.00 Efektif b.d Stroke disbanding sebelum-
sebelumnya karena ia selalu
akibat hipertensi
rutin minum obat.

O:
 Hasil TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5 oC

A : Masalah Teratasi

P : Intervensi dihentikan