ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
Dilakukan secara sistematis yang berisikan informasi objektif dan subjektif yang
meliputi :
1. Identitas diri yang berisikan nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, suku bangsa,
agama, status perkawinan, nomor mr, tanggal masuk, alasan masuk, dll.
2. Riwayat kesehatan meliputi :
 Riwayat Kesehatan Dahulu,
Meliputi riwayat yang pernah diderita, pengalaman riwayat di rumah sakit, penyakit lain yang
pernah diderita
 Riwayat Kesehatan Sekarang,
Meliputi alasan masuk RS, keluhan utama yang dirasakan saat ini yang mliputi sakit
tenggorokan dan nyeri sekitar mata dan pada kedua sisi hidung, kesulitan menelan, batuk,
suara serak, demam, hidung tersumbat, rasa tidak nyaman umum, dan keletihan
 Riwayat Kesehatan keluarga,
Meliputi adanya riwayat keluarga yang pernah mengalami hal seperti ini, riwayat penyakit
keturunan dan penyakit menular pada keluarga
3. Pemeriksaan fisik :
 Rambut dan Hygiene kepala,
Rambut hitam,bau tidak ada, rambut tumbuh subur dan kulit kepala bersih
 Mata,
Meliputi keadaan konjunktiva anemis, mata cekung, dll
 Hidung,
Meliputi pemeriksaan septum hidung, sekret atau benda asing lainnya.

 Mulut,
Meliputi pemerikasaan rongga mulut yang menandakan apakah bau mulut atau ada caries,
kebersihan lidah dan tidak adanya peradangan
 Leher,
Meliputi kelenjar getah bening dan submandibular disekitar leher terjadi
peradangan atau tidak
 Thorax,
Meliputi bentuk thorax, jenis pernafasan, frekuensi nafas yang cepat, dan dangkal dan suara
nafas
 Abdomen,
Klien dengan biasanya yang diperiksa tidak terjadi pembesaran pada abdomen / auskultasi
peristaltik usus 20 kali / l pada palpasi tidak terasa masa dan perut terasa tegang. Pada perkusi
berbunyi timpani
 Kulit,
Meliputi kebersihan kulit, dan turgor kulit yang jelek
 Genitalia,
Meliputi kelengkapan genitalia
4. Aktivitas Sehari – hari :
1. Pola Eliminasi,
Pemeriksaan frekuensi BAK dan BAB.
2. Pola Istirahat,
Kebutuhan istirahat klien terganggu karena sering kali nyeri sakit di tenggorokan
3. Pola Nutrisi,
Kebutuhan Nutrisi terganggu karena tidak nafsu makan diakibatkan sulit menelan dan sakit di
tenggorokan
4. Personal Hygiene,
Kebersihan mulut terganggu diakibatkan sakit di tenggorokan.
3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Defisit Volume Cairan berhubungan dengan hilangnya cairan tubuh yang berlebih karena
diare.
b) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan pada abrorpsi
nutrisi.
c) Ansietas berkaitan dengan manifestasi dan pengobatan dari gangguan absorbsi.

3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnose keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Defisit Volume Cairan NOC : NIC :
Devenisi : penurunan cairan  fluid balance Fluid management :
intracvasikuler, interstisial, dan 
/ hydration - timbang popok/pembalut jika
atau intraseluler. Ini mengacu pada nutritional status : food and diperlukan
dehidrasi, kehilangan cairan serta fluid intake. - pertahankan catatan intake
tanpa perubahan pada natrium. Kriteria hasil : dan output yang adekuat
Batasan karateristik :  mempertahankan urine output - monitor status hidrasi(
 perubahan status mental sesuai dengan usia dan BB, kelembapan membrane
 penurunan tekanan darah BJ, urine normal, HT normal. mukosa, nadi adekuat, tekanan
 penurunan tekanan nadi  Tekanan darah, nadi, suhu darah ortostatik), jika
 penurunan volume nadi tubuh dalam batas normal. diperlukan.
 penurunan turgor kulit  Tidak ada tanda-tanda
- Monitor vital sign
 penurunan turgor lidah dehidrasi, elastisitas turgor
- Monitor masukan makanan /
 penurunan haluaran urine kulit baik, membrane mukosa cairan dan hitung intake kalori
 penurunan pengisisan vena lembab, tidak ada rasa haus harian
 membrane mukosa kering yang berlebihan. - Kolaborasikan pemberian
 kulit kering cairan IV
 peningkatan hematocrit - Monitor status nutrisi
 peningkatan suhu tubuh - Berikan caiaran IV pada suhu
 peningkatan frekuensi nadi ruangan
 peningkatan konsentrasi urine - Dorong masukan oral
 penurunan berat badan - Berikan penggantian
 haus nasigatrik sesuai output
 kelemahan - Dorong keluarga untuk
factor yang berhubungan : membantu klien makan
 kehilangan cairan aktif - Tawarkan snek ( jus buah,
 kehilangan mekanisme regulasi. buah segar)
 - Kolaborasi dengan dokter
- Atur kemungkinan transfusi
- Persiapan untuk transfuse
-
Hypovalemia management:
- Monitor status cairan
termasuk intake dan output
caiaran
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan
hematocrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk
menambah intake oral
- Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
- Monitor adanya tanda gagal
ginjal.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC NIC
dari kebutuhan tubuh.  Nutritioal status : Nutrition menagement .
 Nutrional status ; food and
Deenisi : asupan nutrisi tidak cukup - Kaji adanya alergi makanan.
untuk memenuhi kebutuhan fluid intake. - Kalaborasi dengan ahli gizi
metabolik.  Nutritional status : nutrient untuk menentukan jumlah
Batasan karateristik : intake kalori dan nutrisiyang
 Kram abdomen.  Weight control. dibutuhkan pasien.
 Nyeri abdomen Kriteria hasil : - Anjurkan pasien untuk
 Menghindari makanan  Adanya peningkatan berat meningkatkan intek Fe
 Berat 20% atau lebih dibawah berat badan sesuai dengan tujuan. - Anjurkan pasien untuk
badan ideal.  Berat badan ideal sesuai meningkatkan protein dan
 Kerapuhan kapiler. dengan tinggi badan . vitamin C.
 Diare  Mampu - Berikan subtansi gula.
 Kehilangan rangbut berlebihan. mengidentifikasikebutuhan - Yakinkan diet yang dimakan
 Bising usus hiperaktif. nutrisi. mengandung tinggi serat untuk
 Kurang makan  Tidak ada tanda- tanda mencegah konstipasi.
 Kurang informasi mulnitrisi. - Berikan makanan yang
 Kurang minat pada makanan  Menunjukan peningkatan terpilih (sudah dikonsultasikan
 Penurunan berat badan dengan fungsi pengecapan dan dengan ahli gizi).
asupan makanan adekuat. menelan. - Anjurkan pasien bagaimana
 Kesalahan konsepsi. Tidak terjadi penurunan berat membuat catatan harian .
badan yang berarti.
 Kesalahan informasi - Monitor jumlah nutri dan
 Membran mukosa pucat kandungan kalori.
 Ketidakmampuan memakan - Berikan informasi tentang
makanan kebutuhan nutrisi.
 Tonus otot menurun. - Kaji kemampuan pasien untuk
 Mengeluh gangguan sensasi rasa mendapatkan nutrisi yang
 Mengeluh asupan makanan kurang dibutuhkan.
dari RDA ( recommended Nutrition monitoring.
dailyalowence). - BAB pasien dalam batas
 Cepat kenyang setelah makan normal.
 Sariawan rongga mulut - Monitor adanya penurunan
 Steatorea berat badan.
 Kemahan otot pengunya - Monitor tipe dan jumlah
 Kelemahan otot untuk menelan . aktivitas yang biasa dilakukan.
Faktor – faktor yang - Monitor interaksi anak atau
berhubungan : orangtua selama makan.
 Faktor biologis - Monitor lingkungan selama
 Faktor ekonomi makan
 Tidak mampu untuk mengabsopsi - Jadwalkan pengobatan dan
nitrium. tindakan tak selam jam makan.
 Tidak mampuan untuk mencerna - Monitor kulit kering dan
makanan. perubahan pigmentasi.
 Tidak mampu menelan makanan. - Monitor tugor kulit.
Faktor psikologis. - Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah.
- Monitor mual dan muntah.
- Monitor kadar albumin, total
protein, Hb dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 - Monitor pucat, kemerahan
dan kekeringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake
nutrisi.
- Catat adanya edema ,
hiperemik, hipotonik, papila
lidah dan cavitas oral.
- Catat bila lidah berwarna
magenta,scarlet.
3. Ansietas NOC NIC
Definisi : Perasaan tidak nyaman  Anxiety self-control Anxiety reduction (penurunan
atau kehawatiran yang samar  Anxiety level kecemasan)
disertai respon autonom (sumber  Coping - Gatanunakan pendekatan
seringkali tidak spesifik atau tidak Kriteria Hasil : yang menenangkan
diketahui oleh individu); perasaan  Klien mampu - Nyatakan dengan jelas
takut yang disebabkan oleh mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
antisipasi terhadap bahaya, hal ini mengungkapkan gejala pasien
merupakan isarat kewaspadaan akan cemas - Jelaskan semua prosedur dan
adanya bahaya untuk bertindak  Mengidentifikasi, apa yang dirasakan selama
menghadapi ancaman. mengungkapkan menunjukan prosedur
Batasan Karakteristi tekhnik untuk mengontrol - Pahami perspektif pasien
 Perilaku : cemas terhadap situasi stress
- Penurunan produktivitas  Vital sign dalam batas - Temani pasien untuk
- Gerakan yang irelevan normal memberikan keamanan dan
- Gelisah Postur tubuh, ekspresi wajah, mengurangi takut
bahasa tubuh dan tingkat
- Melihat sepintas aktivitas menunjukan- Dorong keluarga untuk
- Insomnia berkurangnya kecemasan. menemani anak
- Kontak mata yang buruk - Lakukan back/neck rub
- Mengspresikan kekawatiran karena - Dengarkan dengan penuh
perubahan dalam peristiwa hidup perhatian
- Agitasi - Identifikasi tingakat
- Mengintai kecemasan
- Tampak waspada - Bantu pasien mengenal situasi
 Affektif yang menimbulkan kecemasan
- Gelisah, distress - Dorong pasien untuk
- Kesedihan yang mendalam mengungkapkan perasaan,
- Ketakutan ketakutan,persepsi.
- Perasaan tidak edekuat - Intruksikan pasien
- Berfokus pada diri sendiri menggunakan teknik relaksasi
- Peningkatan kewaspadaan - Berikan obat untuk
- Iritabilitas mengurangi kecemasan
- Guguk senang berlebihan
- Rasa nyeri yang meningkatkan
ketidak berdayaan
- Meningkatkan rasa ketidak
berdayaan yang persisten
- Bingun, menyesal
- Ragu/tidak percaya diri
- Kawatir
 Fisiologis
- Wajah tegang, tremor tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Gemetar, tremor
- Suara bergetar
 Simpatik :
- Anoreksia
- Eksitasi kardiofaskuler
- Diare, mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar-debar
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan reflek
- Peningkatan Frekuensi pernapasan,
pupil melebar
- Kesulitan bernapas
- Vasokontriksi superfisiel
- Lemah, kedutan pada otot
 Parasimpatik
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan denyut nadi
- Diare,mual,vertigo
- Letih,gangguan tidur
- Kesemutan pada extremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
- Dorongan segera berkemih
 Kognitif
- Menyadari gejala fisiologis
- Bloking fikiran,konfuksi
- Penurunan lapang persepsi
- Kesulitan berkosentrasi
- Penurunan kemampuan untuk
belajar
- Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masalah
- Ketakutan terhadap konsekwensi
yg tidak spesifik
- Lupa, gangguan perhatian
- Kwatir , melawan
- Cendrung,menyalahkan orang lain
Faktor Yang Berhubunagn :
 Perubahan dalam (status
ekonomi,lingkungan,status
kesehatan,pola interaksi,fungsi
peran,status peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/kontaminan interpersonal
  Penularan penyakit interpersonal
 Krisis maturasi,krisis situasional
 Stress,ancaman kematian
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman pada (status
ekonomi,lingkungan,status
kesehatan,pola interaksi,fungsi
peran,status peran,konsep diri)
 Konflik tidak disadari mengenai
tujuan penting hidup
 Konflik tidak di sadari mengenai
nilai yang ensensia/penting
 Kebutuhan yang tidak dipenuhi

3.4 Implementasi
Penatalaksanaa sesuai dengan ITP dengan Intervensi yang sudah ditetapkan ( sesuai dengan
literature).
3.5 Evaluasi
Penilaian sesuai dengan kriteria standart yang telah ditetapkan dengan perencanaan.