Nama Dokter : dr. Deni H. Limbeng Nama Dokter : dr. Deni H. Limbeng
Nama Pasien : Nama Pasien :
Alamat : Alamat :
Tgl. Pembuatan: Tgl. Pembuatan:
Tgl. R/ : Tgl. R/ :
R/ R/
Pcc Pcc
( ) ( )
)
Nama Dokter : dr. Deni H. Limbeng Nama Dokter : dr. Deni H. Limbeng
Nama Pasien : Nama Pasien :
Alamat : Alamat :
Tgl. Pembuatan: Tgl. Pembuatan:
Tgl. R/ : Tgl. R/ :
R/ R/
Pcc Pcc
( ) ( )
)