A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN POST SC

Nama mahasiswa : Misnawati
Nim : 1603055
Tanggal : 8 Januari 2019
Jam : 14.00 WIB
Ruangan/RS : Bougenvile/RSUD Ambarawa
A. Identitas klien
1. Nama : Ny. T
2. Umur : 27 Tahun
3. Pekerjaan : Swasta
4. Penanggung jawab: Tn. A
5. Status obstetri : 𝐺2 𝑃1 𝐴0

No Tipe BB Keadaaan bayi Komplika umur

persalinan lahir saat lahir si nifas
1. Sc 3700g Sehat/Laki- laki - 3Tahun
2. Sc 3500 Sehat/ Laki-laki - 3 Jam

B. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka oprasi.
C. Riwayat kesehataan sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan hamil 39 minggu,pegal-pegal di
belakang punggung,nyeri kencang-kencang,mules pasien datang dari poli
tanggal 5 januari 2019 dengan riwayat SC 5 tahun yang lalu. Keluhan lain
seperti perdarahan , lendir , mual , muntah.TFU : 30 cm, DDJ : 145x/menit,
D. Riwayat kehamilan
Pasien mengatakan kehamilan ini adalah kehamilan yang kedua, dan ini
adalah kedua kalinya pasien dilakukan operasi SC.
E. Riwayat perkawinan
Pasien mengatakan menikah 1x dengan lama pernikahan 4 tahun
F. Riwayat menstruasi
Manarche umur : 13 tahun
Siklus menstruasi : 30 hari
 Lama menstruasi : 7 Hari
Adakah gangguan dalam menstruasi: Tidak mengalami gangguan saat
menstruasi
G. Riwayat KB
Pasien mengatakan tidak memakai KB
H. Pemeriksaan fisik (head to toe)
1. Tanda vital : TD: 110/70mmHg, N:80x/m, RR:20x/m, S:360C
2. Keadaan umum : Composmentis
3. Kulit,kuku : Bersih tidak ada lesi
4. Kepala leher : Kepala (mesosefal) dan leher tampak simetris tidak
ada benjolan atau pum lesi.
5. Thorak/payudara : Simetris, tidak ada benjolan, payudara teraba keras,
puting dan areola berwarna hitam kecoklatan asi keluar tapi masih sedikit
berwarna putih.
6. Abdomen
a. Linea nigrae : Ada
b. Linea alba : Ada ±25cm
c. Tinggi Fundus Uteri : 2 jari di bawah umbilikus
d. Kekuatan kontraksi : Keras
e. Adanya luka insisi di abdomen sepanjang ±12 cm.
7. Perineal
a. Kebersihan dan keutuhan : Bersih, utuh
b. Tanda infeksi : Pasien mengatakan daerah sekitar luka oprasi
terasa nyeri, terasa panas, nampak sedikit kotor dan berwarna merah.
1) Redness :-
2) Echimosis :-
3) Edema :-
4) Discharge : Perawatan luka post sc,dan Vulva higiene
5) Approximately :-
c. Lochea
1) Jumlah : ±150cc
2) Warna : Merah
3) Jenis lochea : Rubra
 d. Hemoroid :-
8. Ekstermitas
a. Varises : Tidak ada varises
b. Tanda Homan : Tidak ada tanda homan
c. Edema : Tidak ada edema

I. Pengkajian kebutuhan khusus

1. Oksigenasi
a. Tidak ada keluhan sesak nafas
2. Nutrisi
a. Asupan makanan: Setelah persalihan pasien mengatakan lapar
b. Jenis makanan dan jumlah: Pasien makan nasi dan sayur seta lauk
habis 1 porsi makanan dari RS
c. Keinginan untuk makan: Pasien mengatahan ingin makan
3. Cairan
a. Asupan cairan:jenis: Setelah melahirkan pasien minum air mineral
dan jumlah 600ml
b. Kemampuan untuk minum: Pasien minum menggunakan sedotan
sambil tiduran 10jam post SC.
c. Keinginan untuk minum: Pasien mengatahan ingin minum
4. Eliminasi
a. BAB setelah persalinan: Pasien belum BAB setelah 10 jam post SC
b. BAK setelah persalinan: Pasien terpasang folley cateter dengan
jumlah urine 250cc berwarna kuning agak kecoklatan
5. Kenyamanan
a. Pasien mengeluh nyeri
P : Nyeri karena luka oprasi
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan di abdomen sekitar luka oprasi
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri timpul saat pasien bergerak dan berpindah posisi
Pasien mengatakan tidurnya kurang akibat bayinya sering menangis.
J. Pemeriksaan penunjang
1. Hari/tanggal: Sabtu, 5 Januari 2019
Hasil laboratorium (hematologi/urine analisa)
Pemeriksaan Hasil nilai Satuan Metode keteran
rujukan gan
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 11.0 L 11.7-16.6 g/dl Sulfa Hb
Leukosit 9.0 3.6-11.0 ribu E.Impedance
Eritrosit 4.23 3.8-5.2 juta E.Impedance
Hematokrit 34.8 L 36-47 % Integration
Trombosit 190 150-400 ribu Volume
MCV 82.1 82-88 fL Fokus
MCH 25.9 L 27-32 pg Hidrodinami
k
MCHC 31.5 L 32-37 g/dl E.Impedance
RDW 15.5 10-15 % E.Impedance
MPV 10,0 7-11 Mikro m3 E.Impedance
Limfosit 2.29 1.0-4.5 1043/mikro E.Impedance
Monosit 0.52 0.2-1.0 1043/mikro E.Impedance
Eosinofit 0.06 0.04-0.8 1043/mikro E.Impedance
Basofil 0.01 0-0.2 1043/mikro E.Impedance
Neutrofil 6.16 1.8-7.5 1043/mikro E.Impedance
 K. Obat (program terapi)
No Nama Obat Dosis Tanggal

1. Infus:
RL+ MgSO4 20tpm 08 Januari 2019
6 mg
Injeksi
Ceftriaxone 1gram/12jam/IV
Metronidasol 500gram/12jam/IV
Ketorolac 30mg/6jam/IV
Oxytocin
Ondansetron

L. Tanda tanda vital

No Jenis Tanggal
pemeriksaan 08-01-2019 09-01-2019 10-01-2019
Pukul pukul pukul
11.00WIB 15.00WIB 05.00WIB
1. Tekanan darah 110/80mmhg 120/80mmhg 120/80mmHg
2. Suhu 36 0C 36 0C 36,50C
3. Nadi 80x/m 84x/m 82x/m
4. Pernafasan 20x/m 20x/m 20x/m

B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
KEP
1. DS: Nyeri Agen Injuri
- Pasien mengatakan nyeri Fisik.
pada luka jahitan
- postpartum nyeri seperti
ditusuk pada daerah
jahitan dengan
 - skala nyeri 5
- nyeri dirasakan saat
bergerak
DO:
- TTV: TD 130/91mmHg
S:36,70C N : 89x/m
RR:21x/menit
- Klien tampak mringis saat
perpindahan posisi
- Terdapat jahitan post SC
- Luka dijahit
2. DS: Resiko tinggi Trauma jaringan
- Pasien mengeluh luka oprasi infeksi
terasa panas,
DO
- Luka oprasi nampak
kemerahan dan kotor

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx. Kep Tujuan Intervensi
1. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji derajat ketidaknyamanan
rasa nyaman asuhan keperawatan melalui isyarat verbal dan
nyeri diharapkan nyeri nonverbal, dan respon nyeri
berhubungan terkontrol dengan 2. Ajari pasien teknik relaksasi
dengan agen kriteria hasil : nafas dalam
injuri fisik 1. Klien tampak 3. Kolaborasi dengan dokter
rileks tentang pemberian analgesik
 2. Klien
menunjukkan
penurunan
skala nyeri
3. Klien mampu
bab dab bak
tanpa rasa
takut dan sakit
3 Resko tinggi Setelah dilakukan 1. Pantau suhu dan nadi dengan
infeksi asuhan keperawatan rutin
berhubungan diharapkan klien 2. Lakukan ganti balutan luka
dengan menunjukkan bebas oprasi
trauma dari tanda-tanda 3. Anjurkan pasien menjaga
jaringan infeksi kebersihan pada sekitar luka
1. Luka bebas oprasi
dari infeksi 4. Berikan informasi kepada ibu
2. Tidak timbul tentang tanda-tanda infeksi
tanda-tanda
infeksi
3. Tanda-tanda
vital dalam
batas normal

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl Dx Implementasi Respon TTD

Selasa I Mengkaji derajat Klien mengatakan Misna
08-01- ketidaknyamanan melalui nyeri di luka oprasi,
2019 isyarat verbal dan nonverbal, nyeri dengan skala 5
dan respon nyeri seperti ditusuk-tusuk
pukul mengkaji kualitas tidur Nyeri tërasa saat
10.00 pasien bergerak dan
berpindah posisi
pasien tidak dapat
tidur karena
kebisingan bayi
pasien lain yang
menangis
10.30 I Memberikan tirah baring Klien mengatakan Misna
(mobilisasi) dengan posisi terasa nyaman
miring kanan kiri setelah dilakukan
miring kanan kiri,
pandangan sudah
tidak kabur lagi
10.40 II Mengajarkan pasien teknik Pasien mampu Misna
relaksasi nafas dalam malakukan teknik
relaksassi nafas
dalam
11.00 I Berkolaborasi dengan dokter Klien merasa lebih Bella
tentang pemberian analgesik nyaman setelah
diberikan analgesik
12.00 I Monitor TTV TD: 110/80mmHG Misna
S : 360C
N: 80x/m
RR: 20x/m

12.30 II Memberikan informasi Pasien mengatakan Misna

kepada ibu tentang tanda- paham tentang
tanda infeksi informasi yang
disampaikan oleh
perawat
09-01- II Melakukan ganti balutan Pasien tampak Misna
2019 luka oprasi menahan sakit
pukul
14.30
15.00 I Berkolaborasi dengan dokter Klien merasa lebih Misna
tentang pemberian analgesik nyaman setelah
diberikan analgesik
15.15 II Memantau TTV TD: 120/80mmHG Misna
S : 360C
N: 84x/m
RR: 20x/m
15.20 I Memonitor tetesan infus Pasien mengatakan Misna
Mengobservasi kenyamanan lebih nyaman dari
pasien sebelumnya
10-01- II Memberikan lingkungan pasien bersedia Misna
2019 yang tenang, anjurkan pasien melakukan apa yang
Pukul untuk membersihkan tempat di intruksikan oleh
20.30 tidurnya sebelum tidur perawat
22.00 I Berkolaborasi dengan dokter Klien mengatakan Misna
tentang pemberian analgesik nyeri berkurang
menjadi skala 2
05.00 II Mengobservasi kualitas tidur Pasien mengatakan Misna
pasien tadi malam bisa tidur
dan tidak terbagun
bangun
05.15 II Memonitor TTV, dan TD: 120/80mmHG Misna
menganjurkan pasien S : 36,50C
menjaga kebersihan di N: 82x/m
sekitar luka RR: 20x/m
Pasien mengatakan
akan menjaga
 kebersihan luka
selama dirumah

F. EVALUASI
Dx Tanggal Evaluasi TTD
I 08-01- S: Klien mengatakan nyeri terkontrol, nyeri berkurang Misna
2019 menjadi skala 4
Pukul O :Pengukuran nadi diperoleh hasil 80 x/mnt, tekanan darah
14.00WIB 120/80 mmHg
A: Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian
P: lanjut intervensi mengontrol nyeri
1. Distraksi
2. Kolaborasi pemberian obat
II 09-01- S : pasien merasa luka bekas operasi terasa panas Misna
2019 O : pasien tempak kesakitan saat dianjukan miring kanan
Pukul kiri, perban tampak kotor
14.30WIB A : masalah resiko tinggi infeksi belum terasasi
P : lanjut intervensi
1. Observasi luka
2. Ganti balukan luka
I 01-01- S: Klien mengatakan nyeri terkontrol, nyeri berkurang Bella
2019 menjadi skala 2
Pukul O :Pengukuran nadi diperoleh hasil 80 x/mnt, tekanan darah
20.00WIB 120/80 mmHg
A: Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian
P: lanjut intervensi mengontrol nyeri
1. Kolaborasi pemberian obat
I 01-01- S : pasien mengatakan luka bekas operasi tidak terasa, tetapi Misna
2019 masih terasa sakit
Pukul O : pasien tempak kesakitan saat dianjurkan belajar duduk
20.00WIB A : masalah resiko tinggi infeksi terasasi sebagian
P : lanjut intervensi
1. Anjurkan pasien menjaga kebersihan luka
I 02-01- S : Klien mengatakan nyeri terkontrol, nyeri berkurang Misna
2019 menjadi skala 1
Pukul O :Pengukuran nadi diperoleh hasil 78 x/mnt, tekanan darah
07.00WIB 120/80 mmHg
A : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi
P : pertahankan hasil yang telah dicapai
II 19-12- S : pasien mengatakan luka bekas operasi tidak terasa panas Misna
2018 dan sakit
Pukul O : pasien tempak tenang
07.00WIB A : masalah resiko tinggi infeksi terasasi
P : pertahankan hasil yang telah dicapai