C.

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DX. KEP. TUJUAN INTERVENSI TTD

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway Suction

bersihan jalan napas keperawatan selama 3x7 jam, 1. Monitor status oksigen pasien. misn
b.d penumpukan masalah ketidakefektifan 2. Kaji adanya sekret untuk a
sekret (NANDA bersihan jalan napas b.d melakukan suction
2015-2017 : 00031) penumpukan sekret dapat 3. Berikan informasi pada klien
berkurang dengan kriteria dan keluarga tentang tindakan
hasil : suction.
1. Tidak ada suara tambahan 4. Berikan oksigen 100%
2. RR turun menjadi 28 sebelum prosedur dilakukan.
x/menit 5. Hentikan suction dan berikan
3. Nadi turun menjadi 90 oksigen apabila pasien
x/menit menunjukkan brakikardi dan
4. Klien terlihat lebih nyaman peningkatan SaO2.
5. Sekret encer dan mudah di 6. Anjurkan pasien untuk
suction istirahat dan napas dalam
setelah tindakan suction
selesai.
Airway Management
1. Kaji kepatenan jalan napas
2. Kaji suara napas tambahan
3. Berikan posisi semifowler
untuk memaksimalkan
ventilasi.
4. Lakukan tindakan suction
5. Kolaborasi dengan keluarga
untuk memonitor respirasi dan
status O2
2. Penurunan curah Setelah lakukan tindakan Cardiac Care:
 jantung b.d 1. Kaji adanya nyeri dada pada
penurunan klien (intensitas, lokasi,
kontraktilitas jantung durasi)
(NANDA 2015- 2. Pantau adanya tanda dan
2017 : 00029) gejala penurunan cardiac
output.
keperawatan selama 3x7 jam
3. Monitor status pernapasan
masalah penurunan curah
yang menjadi manifestasi
jantung b.d penurunan
klinis dari gagal jantung
kontraktilitas jantung dapat
4. Monitor adanya perubahan
berkurang, dengan kriteria
tekanan darah
hasil:
5. Monitor adanya dypsnea,
1. Tekanan darah dalam
fatigue, takipnea, dan ortopnea
rentang normal yaitu 120/80
6. Lakukan perekaman EKG
mmHg
untuk mengetahui status
2. Tidak ada tanda-tanda
kardivaskuler
dypsnea
7. Hitung balance cairan
3. RR turun menjadi 19
Vital Sign Monitoring
x/menit
1. Monitor tekanan darah, nadi,
4. Nadi dalam rentang normal
suhu dan RR
yaitu 60-90 x/menit
2. Monitor adanya fluktuasi
5. Sekret encer dan mudah di
tekanan darah
suction
3. Monitor jumlah dan irama
6. Klien tampak lebih nyaman
jantung
4. Monitor bunyi jantung
5. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
6. Monitor adanya dypsnea
7. Monitor adanya sianosis
perifer
3. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan NIC 1: Manajemen nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor PQRST pasien.
Iskemia dan infark nyeri dapat teratasi dengan 2. Monitor ttv pasien setiap 8
jaringan miokard criteria hasil : jam meliputi
NOC 1: control nyeri dengan HR,TD,RR,SPO2.
criteria hasil : 3. Anjurkan pasien untuk
1. Pasien mampu membatasi aktivitas yang
melakukan distraksi saat dapat menyebabkan
nyeri timbul sewaktu- nyerinya bertambah dan
waktu. bantu aktivitas pasien.
2. Pasien paham bahwa 4. Ajarkan pasien teknik
aktivitas yang distraksi dan relaksasi nafas
berlebihan dapat dalam.
menimbulkan nyeri. NIC 2 : Pemberiananalgetik
1. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik.
NOC 2 : Tingkat nyeri dengan
2. Sesuaikan frekuensi dosis
criteria hasil :
sesuai dengan pengkajian
1. Skala nyeri yang nyeri dan efek sampingnya.
dilaporkan pasien dari 6 3. Evaluasi keefektifan
menjadi 2. analgetik dengan interval
2. Pasien tidak yang teratur pada setiap
menunjukan ekspresi setelah pemberian dan
nyeri. observasi adanya tanda dan
3. Tidak ada nyeri seperti gejala efeksamping.
ditusuk-tusuk dan terus-
menerus yang dirasakan
oleh pasien.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tangga
Waktu No.Dx Implementasi Respon TTD
l
Selasa, 31 10.00 1,2 Monitor tanda- S:- mis
Desember WIB tanda vital O: na
2019 - TD : 119/85
mmHg
- RR : 27 x/menit
- HR : 94 x/menit
- Suhu : 36.8°C
- SPO2 100%

11.00 1, 2,3 Memberikan S:-

WIB posisi semi fowler O: Klien tampak
lebih nyaman

2 Melakukan S:-
perekaman O: Hasil:
jantung (EKG) - Sinus
Takikardia
- Possible Left
Atrial
Enlargement
- Right Axis
Deviation
- Right
Ventricular
Hypertrophy
12.00 1 Memberikan obat
WIB antibiotik
 ceftriaxone 2gr
per bolus

S: Klien mengatakan
sudah tidak
nyeri saat di
berikan obat
O: klien tampak tidak
nyeri
Monitor saturasi
oksigen dan RR
S :-
klien
13.30 1,2 O : SPO2 99 %, RR :
WIB 26 x / menit
Melakukan injeksi
obat cefrtiaxone
2gr/24jam mg/ml,
14.00 1 S: pasien mengatakan
ranitidine
WIB mau di injeksi
40mg/24jam
O: -

Monitor saturasi
oksigen dan RR
klien S: Klien mengatakan
14.00 1,2
sesak napas
WIB
berkurang
O: Klien
menggunakan
oksigen dengan nasal
kanul 3 liter/menit
Rabu, 1 14.00 1,2 Monitor tanda- S:- mis
januari 2020 WIB tanda vital O: na
- TD : 109/67
mmHg
- RR : 27 x/menit
- HR : 121 x/menit
- Suhu : 36.8°C
- SPO2 100%

14.50 1,2 Memberikan S:-

WIB posisi fowler O: Klien tampak
lebih nyaman

15.30 2,4 Melakukan injeksi S:

WIB obat ceftriaxone O: Obat dimasukkan
2gr/24jam, (sesuai dengan 5B)
ranitidine
40mg/24jam

16.30 1,2
WIB Monitor saturasi S: Klien mengatakan
oksigen dan RR sesak napas
berkurang
O: Klien
menggunakan
oksigen dengan nasal
kanul 3 liter/menit
20.00 1
WIB Monitor haluaran S:
urine O: Bag urine penuh
 1500 cc

Kamis, 2 14.00 1,2 Monitor tanda- S: mis

januari 2020 WIB tanda vital O: na
- TD : 135/65
mmHg
- RR : 27 x/menit
- HR : 106 x/menit
- Suhu : 37°C
- SPO2 92%

14.10 1,2 Melakukan injeks S:

WIB i obat ceftriaxone O: Obat dimasukkan
2gr/24jam, (sesuai dengan 6B)
ranitidine
40mg/24jam
15.00 S: Klien mengatakan
WIB Memonitor status sesak napasnya
oksigen berkurang
O: Terpasang
oksigen dengan
menggunakan nasal
kanul sebanyak
3l/menit

16.00 S :-
WIB Mengkaji adanya O : tidak terdengar
suara napas suara napas
tambahan tambahan
 19.00
WIB Menganjurkan S: Klien mengatakan
klien untuk bersedia
beristirahat O: klien tidur dengan
nyaman

20.00 S:-
WIB Monitor haluaran O: Bag urine penuh
urine 2000 cc

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal No. Dx Evaluasi TTD
Selasa , 31 I S : Klien mengatakan bahwa klien tidak bisa mis
Desember 2019 mengeluarkan dahak na
O : Terdengar bunyi ronki
A : Masalah belum teratasi
P : Lajutkan intervensi mengkaji adanya suara
napas tambahan.
S:
II - O : TD : 119/85 mmHg
- RR : 27 x/menit
- HR : 94 x/menit
- Suhu : 36.8°C
- SPO2 100%
Dari hasil perekaman EKG, menunjukkan
hasil :
- Sinus Takikardia
- Possible Left Atrial Enlargement
 - Right Axis Deviation
- Right Ventricular Hypertrophy
- [Summary] Abnormal
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi monitor status
pernapasan, monitor adanya perubahan
tekanan darah, monitor adanya tanda
penurunan cardiac
III
S : pasien mengatakan nyeri berkurang skala 3

O : pasien tampak mulai nyaman

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Rabu, 1 Januari I S : Klien mengatakan napasnya masih sesak mis

2020 O : Klien menggunakan masker non- na
rebreathing 8l/menit
RR : 27x menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi mengkaji status
respirasi klien, pertahan kan kolaborasi
pemberian terapi oksigen

II S:-
O : TD : 109/67 mmHg
RR : 27 x/menit
HR : 121 x/menit
SPO2 100%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi monitor status
 pernapasan, monitor adanya perubahan
tekanan darah, monitor adanya tanda
penurunan cardiac output: sainosis perifer,
distensi vena jugularis, CRT > 3 detik

III S : pasien mengatakan nyeri berkurang skala 2

O : pasien tampak mulai nyaman

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Kamis, 2 Januari I S: Klien mengatakan sesak napasnya sedikit mis

2020 berkurang na
O : RR klien 27x/menit
SpO2 : 92%
Klien terpasang nasal kanul dengan
oksigen 4l/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi mengkaji status
respirasi klien, pertahan kan kolaborasi
pemberian terapi oksigen

III S : pasien mengatakan nyeri berkurang

O : pasien tampak mulai nyaman

A : masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi