PANDUAN PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA PERBATASAN (RSUPP) BETUN

KABUPATEN MALAKA
TAHUN 2018

1
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA PERBATASAN (RSUPP) BETUN
Jl. Sukabihanawa No.2, Desa Kamanasa, Kec, Malaka Tengah
BETUN Kode Pos 85762

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA PERBATASAN

(RSUPP) BETUN

TENTANG

PANDUAN PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

NOMOR RSUPP.445/ /R/V2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA PERBATASAN BETUN,

Menimbang : 1. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Rumah Umum Penyangga
Perbatasan Betun maka di perlukan upaya untuk menjamin keselamatan pasien
salah satunya dengan melakukan manajemen risiko jatuh;
2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud dalam huruf a, maka
perlu menetapkan kebijakan panduan manajemen risiko pasie jatuh di Rumah
Sakit Umum Penyangga Perbatasan Betun dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Penyangga Perbatasan Betun;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Uundang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA
PERBATASAN (RSUPP) BETUN TENTANG PANDUAN
PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

KESATU : Peraturan Panduan Resiko Pasien Jatuh di Rumah Sakit Umum Penyangga
Perbatasan ( RSUPP) Betun terlampir dalam Peraturan Direktur Nomor
RSUPP.445/ /R/VI/2018;

KEDUA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

2
Ditetapkan di : Betun
Pada tanggal :
DIREKTUR RSUPP BETUN

dr. OKTELIN KURNIAWATI KASWADIE

PENATA
NIP. 19811016 201412 2 002

3
 DAFTAR ISI

BAB I. DEFINISI ....................................................................................................................

1.1. Latar Belakang ...................................................................................................................
1.2 Pengertian ..........................................................................................................................
1.3 Tujan Pencegahan Jatuh ......................................................................................................
BAB II RUANG LINGKUP…………………………………………………….……………
BAB III. PELAKSANAAN PASIEN RISIKO JATUH ...........................................................
3.1 Assesmen Awal ...................................................................................................................
3.2 Assesmen Ulang..................................................................................................................
3.3 Pencegahan .........................................................................................................................
3.4 Strategi Rencana Keparawatan ...........................................................................................
BAB IV DOKUMENTASI……………………………………………………………………

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA

PERBATASAN (RSUPP) BETUN
TENTANG : PANDUAN PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH
NOMOR : RSUPP.445/ / R /V/2018

4
 BAB I

BAB I
DEFINISI

1.1 Latar Belakang

Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit. Dalam
rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan
melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama
dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

1.2 Pengertian
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak sengaja/tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis
(pingsan) atau lingkungan (lantai licin).

Risiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :

1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis.

2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
Selain itu faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat
diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Intrinsik Ekstrinsik

(berhubungan dengan kondisi pasien) (berhubungan dengan

lingkungan)

5
 Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan  Inkontinensia berantakan, pencahayaan
 Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel
 Gangguan keseimbangan/mobilitas longgar/lepas

 Usia > 65 tahun  Alas kaku tidak pas

 Osteoporosis  Dudukan toilet yang

 Status kesehatan yang buruk rendah

 Gangguan moskuloskeletal  Kursi atau tempat tidur

beroda
 Rawat inap
berkepanjangan
 Peralatan yang tidak
aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap
diperkirakan  Aritmia jantung obat-obatan
 Stroke atau serangan iskemik
sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 Serangan jatuh (Drop Attack)
 Penyakit Kronis

1.3 Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara :

6
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko jatuh tinggi dengan menggunakan
“Asessment Risiko Jatuh”
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko jatuh
dengan menggunakan “Asessment Risiko Jatuh Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif.

BAB II

7
 RUANG LINGKUP

Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan :

1. INSTALASI RAWAT JALAN

2. INSTALASI RAWAT INAP
3. ICU
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang
dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh dan semua petugas tersebut memiliki peran
untuk mencegah pasien jatuh.

BAB III
8
 PELAKSANAAN PASIEN RESIKO JATUH

3.1 Asesmen awal

1) Pada pasien rawat inap Identifikasi pasien dengan resiko jatuh dibedakan
untuk pasien anak dan dewasa. Pada pasien anak instrumen yang digunakan
adalah Scoring Humpty Dumpty ( Pasien Usia <13 tahun). Pada pasien
dewasa instrumen yang digunakan adalah Morse Fall Scale (MFS).
2) Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh pasien
mencatat hasil assesment kedalam lembar assesman awal pasien.
3) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan dan dicatat
dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah
skrining
4) Pada Pasien Rawat Jalan, identifikasi pasien resiko jatuh menggunakan
instrumen Time Up and go
3.2 Asesmen ulang
Asesmen ulang dilakukan jika ada perubahan kondisi pada pasien pada saat
pasien dirawat di rumah sakit minimal 2x24 jam untuk pasien resiko jatuh sedang
dan 1x24 jam untuk resiko jatuh tinggi (misal setelah operasi, setelah terjatuh,
atau setelah pemberian obat-obatan tertentu seperti obat penenang, diuretic, dan
lain-lain), saat pasien pindah dari ruangan lain, saat pasien pulang
3.3. Pencegahan
Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang beresiko rendah, sedang atau tinggi
harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.
1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
a) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik.
c) Ruangan rapi
d) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum,kacamata)
e) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
f) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

9
 g) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
h) Pantau efek obat-obatan
i) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
j) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
k) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
2. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut
ini :
a) Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien “resiko jatuh”
b) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
c) Sandal anti licin
d) Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot setiap 2 jam (saat
pasien bangun) dan secara periodik (saat malam hari)
e) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f) Nilai kebutuhan akan:
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Tempat tidur rendah (khusus)
 Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)
3.3 Strategi Rencana Keperawatan
1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh yaitu :
a) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam sekali (saat pasien
bangun)
b) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
c) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemostrasikan penggunaan lampu panggilan
d) Jangan ragu untuk meminta bantuan
e) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
f) Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan

10
 g) Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi
h) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak
turun dari tempat tidur
2. Strategi untuk mengurangi/mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu :
a) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
b) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
c) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
d) Kurangi suara berisik
e) Lakukan asesmen ulang
f) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh yaitu :
a) Lampu panggilan berada dalam jangkauan
b) Posisi tempat tidur rendah
c) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
d) Pencahayaan yang adekuat
e) Ruangan rapi
f) Sarana toilet dekat dengan pasien
4. Manajemen setelah kejadian jatuh
a) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
b) Nilai tanda vital
c) Nilai adanya keterbatasan gerak
d) Pantau pasien dengan ketat
e) Catat dalam status pasien (rekam medis)
f) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi
lampiran insiden
g) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
5. Edukasi pasien/keluarga
Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor resiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di
lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang

11
keperawatan pasien. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas
sebelum memulai penggunaan alat bantu. Ajari pasien untuk menggunakan
pegangan dinding. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi
konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya dengan
makanan/obat-obatan lain.

12
 BAB IV
DOKUMENTASI
4.1. Instrumen Asesmen Awal
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
(Pasien Dewasa)

MORSE FALL SCALE

Nama Pasien : ....................................No.Rekam Medis : …………………………

Umur/Jenis Kelamin: ....................................Kelas/Kamar :………………………….

Diagnosis : ....................................Tanggal/Jam :…………………………

Keterangan :

 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien

 Kategori:
- Risiko Rendah : 0 - 24
- Risiko Sedang : 25 - 44
- Risiko Tinggi : ≥ 45

FAKTOR RISIKO SKALA SKOR SKOR

PASIEN

Riwayat jatuh Tidak 0

Ya 25

Diagnose Sekunder Tidak 0

Ya 15

Menggunakan alat-alat Tidak 0

bantu ada/Bedtest/Dibantu
perawat

Kruk/tongkat 15

13
 Kursi/perabot 30

Menggunakan Infus/ Tidak 0

Heparin/ Pengencer
darah/Obat risiko jatuh Ya 20

Gaya berjalan Normal/Bedrest/ kursi 0

roda

Lemah 10

Terganggu 20

Status mental Menyadari 0

Kemampuan

Lupa akan 15
keterbatasan/pelupa

Skor Total

Kategori :15

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

Riwayat Jatuh :

Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh
fisiologis dalam 12 bulan terkhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25.
Jika pasien tidak mengalami jatuh berikan skor 0.

Diagnosis Sekunder :

Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15, jika tidak berikan skor 0

Alat Bantu :

Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan
tongkat/alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0

14
Terapi Intravena (terpasang infus) :

Jika pasien terpasan ginfus, berikan skor 20, jika tidak berikan skor 0.

Gaya Berjalan :

1. Jika pasien mengalami gaya berjalan, mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi,
menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan
mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang-total untuk menjaga keseimbangan
dengan berpegangan pada perabot, orang atau alat bantu berjalan dan langkah-langkahnya
pendek maka berikan skor 20.
2. Jika pasien memiliki gaya perjalan yang lemah, pasien membungkuk, tidak dapat mengangkat
kepala tanpa kehilangan keseimbangan atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan dan
langkah-langkahnya pendek maka berikan skor 10.
3. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status Mental :

Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika
pasien mempunyai over-estimasu terhadap kemampuan fisiknya berikan skor 15. Jika asesmen pasien
sesuai dengan kemampuan sebenarnya berikan skor 0.

15
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(Pada Anak)

SCALE HUMPTY DUMPTY

Nama Pasien : ....................................No.Rekam Medis : …………………………

Umur/Jenis Kelamin: ....................................Kelas/Kamar :…………………………

Diagnosis : ....................................Tanggal/Jam :………………………....

Fall risk

Low humpty dumpty score : 7-11

Hight risk humpty dumpty score : 12 >

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia □ < 3 tahun 4
□ 3 – 7 tahun 3
□ 7 – 13 tahun 2
□ ≥ 13 tahun 1

Jenis Kelamin □ Laki-laki 2

□ Perempuan 1

Diagnosa □ Diagnosa neurologi 4

□ Perubahan oksigenasi 3
(diagnose
□ respiratorik, 2
□ dehidrasi, anemia, 1
anoreksia, sinkop,
pusing, dsb)
Gangguan
perilaku/psikiatri
Diagnosa lainnya

Gangguan kognitif □ Tidak menyadari 3

□ keterbatasan dirinya 2
□ Lupa akan 1
keterbatasan
Orientasi baik
terhadap diri sendiri

16
Faktor lingkungan □ Riwayat jatuh/bayi 4
diletakkan di tempat
□ tidur dewasa 3
Pasien menggunakan
□ alat bantu/bayi 2
□ diletakkan dalam 1
tempat tidur/perabot
rumah
Pasien diletakkan di
tempat tidur
Area di luar rumah
sakit

Respon terhadap :
1. Pembedahan/seda □ Dalam 24 jam 3
si/ anestesi □ Dalam 48 jam 2
□ > 48 jam atau tidak 1
menjalani pembedahan
/sedasi/anestesi
2. Penggunaan □ Penggunaan multipel : 3
Medikamentosa sedative, obat hypnosis,
barbiturate, fenotiazin,
□ antidepresan, 2
□ pencahar, diuretik, 1
narkotikaPenggunaan
salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi
lainnya / tidak ada
medikasi
JUMLAH

17
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Time Up and Go

(Pada pasien rawat jalan)

No Penilaian Ya Tidak
a Cara Berjalan Pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak Seimbang
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (
kursi roda, tongkat, orang dan lain
sebagainya)
b. Menopang saat akan duduk : tamapak
memegang pinggiran kursi atau meja/ benda
lain sebagai penopang saat akan duduk.

No Hasil Penilaian/ Pengkajian Keterangan

1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan a dan b
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3 Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

Dalam penanganan pasien jatuh perlu dilakukan langkah-langkah sebagai berikut:

1. Selamatkan pasien dan pindahkan pasien ke tempat yang lebih aman
2. Lakukan observasi kondisi pasien saat setelah jatuh yang terdiri dari tekanan darah,
nadi, respirasi dan kesadaran
3. Laporkan kondisi pasien kepada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
4. Periksa lingkungan sekitar pasien, tempat tidur pasien, lantai, cahaya penerangan dan
sarana lain
5. Catat insiden pasien jatuh di buku KTD
6. Laporkan insiden pasien jatuh kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

18