Anda di halaman 1dari 1

PT.

ATLANTIK PRATAMA

SMK3LL
(Rev. 0)
413438080.doc Hal 1 dari 1

LAPORAN TERJADINYA PENYIMPNGAN


ANOMALY REPORT

No :
Lokasi : Bagian :
Tanggal : Jam : Tempat :
Telah dijumpai yang tidak pada tempatnya serta membahayakan dan apabila dibiarkan dapat
menimbulkan kecelakaan :

Keterangan :

Saran-saran :

Nama: Jabatan : Tanda Tangan :


Dilaporkan oleh :

Diketahui oleh ( Pengawas ) Diketahui oleh ( Safety Officer )

Nama / Tanda Tangan Nama / Tanda Tangan


Tindakan perbaikan Ditindak lanjuti oleh Selesai
Tanggal Tanda Tangan

Tembusan : Original : Dept. yang bersangkutan Salinan : HSE Section

Anda mungkin juga menyukai