KEMENTERIAN AGAMA

RAUDHATUL ATFHAL AYU ARA

KABUPATEN ACEH TENGAH
Jalan. Bebesen Belang Gele Kec. Bebesen Kab. Aceh Tengah

Nomor : B.20/RA.23/AA.8/10/2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Akreditasi

Kepada Yth;
Ketua Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Non Formal
d/a Kompleks Ditjen Dikdas dan Dikmen Kemdikbud
Gedung F Lantai 2 Jl. RS Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan Akreditasi Pendidikan Non Formal

tahun 2018, dengan ini saya :

Nama : ZURAIDAH,S.Pd.I
Jabatan : Kepala
Nama Program : RA (Raudhatul Atfhal)
Nama Lembaga : Ayu Ara
Alamat Lembaga : Jalan. Bebesen Belang Gele Kec. Bebesen Kab. Aceh Tengah

Nomor Telepon : -
Nomor Fax : -
Nomor HP : 0852 6179 8802
E-mail : zuraidahzura1980@gmail.com
Website : -

Mengajukan diri dan siap untuk diakreditasi oleh BAN-PNF pada program dan satuan
PAUD (Foto Copy Izin Operasional dan Akte Pendirian terlampir).

Permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk
dapat diproses lebih lanjut.

Takengon, 26 Oktober 2018

Kepala RA Ayu Ara

ZURAIDAH,S.Pd.I
Nip. 19800508 200701 2 019
 KEMENTERIAN AGAMA
RAUDAHTUL ATFHAL AYU ARA
KABUPATEN ACEH TENGAH
Jalan. Bebesen Belang Gele Kec. Bebesen Kab. Aceh Tengah

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Penanggungjawab : ZURAIDAH,S.Pd.I
Nama Satuan Pendidikan : Raudhatul Atfhal Ayu Ara
NPSN : 69728798
Satuan : PAUD
Program : RA
Alamat : Jalan. Bebesen Belang Gele
Kec. Bebesen Kab. Aceh Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. Data yang tidak terlampir dalam dokumen ini terdapat di satuan pendidikan;
3. Skor yang diisikan pada EDS telah mengacu pada rubrik 8 Standar Nasional Pendidikan;
4. Bertanggung jawab atas isian dan pernyataan EDS yang diberikan dalam dokumen ini.
5. Apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan yang sesungguhnya, maka lembaga
siap menerima konsekuensi sesuai dengan aturan yang ditentukan oleh BAN PAUD dan
PNF.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal 26 Oktober 2018 di Takengon

Kepala Satuan Pendidikan,

Materai
Rp. 6000

ZURAIDAH,S.Pd.I
Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai
2. Bubuhkan stempel satuan pendidikan