Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BANJARMASIN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1812000009176


Provider : dr. Trias Rukmana Sari
Bulan Pelayanan : December, 2018
Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK

Total Data : 1

Total Tagihan : 300,000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA Biaya


18120017374 09/12/2018 Senam KLUB SEHAT senam ayu lestari 300,000

Tanggal terima Tanggal, 20 December 2018


Verifikator, Pengaju Klaim,

20/12/2018 12.16.18

Anda mungkin juga menyukai