BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

NamaPasien : Nn. NH

Umur : 17 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Pekapuran RT. 15, Banjarmasin

MRS : 6 Maret 2016

ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Bengkak di pipi kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan bengkak di pipi kanan sejak 5 hari yang lalu, bengkak

muncul perlahan-lahan. Pasien juga mengeluhkan nyeri menelan sejak 3 hari

yang lalu, mulut juga terasa sulit dibuka sejak 3 hari yang lalu. Tidak ada

keluhan nyeri tenggorokan, tidak ada keluhan sulit menelan, tidak ada rasa

sumbatan dileher, tidak ada terasa dahak ditenggorokan. Pasien mengeluhkan

nyeri telinga kanan sejak 3 hari yang lalu, tidak ada keluhan nyeri telinga kiri,

tidak ada keluhan gangguan pendengaran pada telinga kanan dan kiri, tidak

ada keluhan telinga berdengung pada telinga kanan dan kiri, tidak ada keluhan

37
 pusing berputar, tidak ada keluar cairan dari telinga kanan maupun kiri, tidak

ada keluhan gatal pada telingan kanan dan kiri. Tidak ada keluhan tersumbat

pada hidung kanan dan kiri, tidak ada keluar cairan dari hidung kanan dan kiri,

tidak ada keluhan perdarahan dari hidung kanan dan kiri, tidak ada rasa nyeri

didaerah hidung dan muka, tidak ada gangguan penciuman pada hidung kanan

dan kiri. Pasien ada mengeluhkan mual dan muntah sejak 1 hari yang lalu, isi

muntahan berupa air liur yang banyak.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada dengan penyakit serupa, asma (-), hipertensi (-), diabetes mellitus

(-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dengan penyakit serupa, asma (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tanda Vital

TD : 110/70 mmhg

Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 36,50C

RR : 22 kali/menit

4. Kepala & leher:

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

38
 Leher : pembesaran kelenjar limfe(-), peningkatan JVP(-)

5. Thorak Paru I : Bentuk simetris, pergerakan nafas simetris

P : fremitus raba simetris

P : isokor, nyeri (-)

A : Vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung I : iktus tidak tampak

P : thrill (-)

P : batas jantung normal

A : S1 & S2 tunggal, bising jantung (-)

6. Abdomen I : Bentuk simetris

A : Bising usus (+)

P : tidak ada massa, asites tidak ada

P : timpani, shifting dullness (-)

7. Ekstremitas Atas : tremor (-), udem (-), refleks fisiologis (+)

Bawah : udem (-), refleks fisiologis (+)

B. Status Lokalis

1. TELINGA

BagianTelinga Kanan Kiri

Aurikula

* Bentuk Normal Normal

* Tragus Pain - -

* Mastoid Pain - -

* Hematom - -

39
 * Fistel Retroaurikuler - -

* Abses Retroaurikuler - -

Liang Telinga

* Hiperemi - -

* Edema - -

* Sekret - -

* Furunkel - -

* Serumen - -

* Jaringan granulasi - -

Membran Timpani

* Hiperemi - -

* Bulging - -

* Conus of light - -

* Perforasi - -

* Retraksi - -

2. HIDUNG

Bagian Hidung Kanan Kiri

Keadaan Luar Dbn Dbn

Rinoskopi Anterior

* Vestibulumnasi Inflamasi (-), sekret(-) Inflamasi (-), sekret (-)

* Meatus nasi inferior Sekret (-) Sekret (-)

40
* Concha nasi inferior Mukosa merah muda, Mukosa merah muda,

edema (-) edema (-)

* Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

* Sekret - -

* Perdarahan - -

3. TENGGOROK

Bagian tenggorok Kanan Kiri

* Bibir dan mukosa Mukosa merah muda Mukosa merah muda

mulut

* Gigi geligi Dbn dbn

* Oral Higiene Cukup Cukup

* Lidah Deviasi (-),papil dbn Deviasi (-), papil dbn

* Palatum durum dbn Dbn

* Palatum molle Edema (+), hiperemis, Dbn

pus

* Uvula Deviasi kekiri Deviasi kekiri

* Arkus anterior Dbn Dbn

* Arkus posterior Dbn Dbn

Tonsil

* Besar T4 T2

* Warna Merah Merah

41
 * Edema - -

* Kripta - -

Faring :

* Mukosa sde sde

* Edema sde sde

* Granula sde sde

* Sekret sde sde

* Refleks Muntah + +

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Garputala :

Telinga Kanan Telinga Kiri

Rinnie + +

Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Hasil laboratorium darah tanggal 07 Maret 2016 (RSUD Ulin Banjarmasin)

Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 16,2 11,0-16,0 g/dl
Leukosit 16,8 4,65-10,3 ribu/ul
Eritrosit 6,19 4,00-5,50 Juta/ul
Hematokrit 52,1 32,00-4,00 Vol%
Trombosit 324 150-356 Ribu/ul

42
RDW-CV 12,6 12,1-14,0 %
MCV-MCH-MCHC
MCV 84,2 75,0-96,0 Fl
MCH 26,2 28,0-32,0 Pg
MCHC 31,1 33,0-37,0 %
HitungJenis
Gran% 75,0 50,0-70,0 %
Limfosit % 19,9 25,0-40,0 %
Monosit% 4,5 3,0-9,0 %
Gran# 7,59 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 2,0 1,25-4,0 ribu/ul
Monosit# 0,45 0,30-1,00 ribu/ul
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 9,7 9,9 – 13,5
INR 0,90 -
Kontrol Normal PT 11,4 -
Hasil APTT 21,1 22,2 – 37,0
Kontrol Normal APTT 26,1 -
KIMIA
HATI
SGOT 17 0-46 u/l
SGPT 21 0-45 u/l
Albumin 4,4 3,5-5,5 g/dl
GINJAL
Ureum 21 10 – 50 mg/dL
Creatinin 0,6 0,7 – 1,4 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 140 135-146 mmol/l
Kalium 4,1 3,4-5,4 mmol/l
Chlorida 100 95-100 mmol/l

43
USULAN PENATALAKSANAAN

-Insisi abses peritonsil

FOLLOW UP

Dilakukan Follow up selama penderita dirawat di ruang perawatan THT RSUD

Ulin

Hari/Tanggal S O A P
Senin/ Bangkak TD:110/70 Abses Pro insisi abses
7-3-2016 dipipi N:80x/mnt peritonsil peritonsil (senin, 7-3-
kanan (+) RR:22x/mnt 2016)
Nyeri T:35,9ºC
menelan
(+)
Mulut
sulit
dibuka (+)
Mual (-),
muntah (-)
Selasa/ Nyeri luka TD: 100/70 Post insisi IVFD RL : D5 (1:1) 20
8-3-2016 bekan N: 76x/mnt abses tpm
insisi (+) RR:20x/mnt peritonsil Inf. Metronidazole
Nyeri T: 36,3 ºC 3x500
menelan Inj. Ceftriaxone 2x1
(<) Inj. Antrain 3x1
Makan (+) Inj. Ranitidine 2x1
Rabu/ Nyeri luka TD: 110/70 Post insisi IVFD RL : D5 (1:1) 20
9-3-2016 bekan N : 78x/mnt abses tpm
insisi (<) RR:20x/mnt peritonsil Inf. Metronidazole
Nyeri T: 36,1 ºC 3x500mg
menelan Inj. Ceftriaxone 2x1gr
(<) Inj. Antrain 3x1
Makan (+) Inj. Ranitidine 2x1
Kamis/ Nyeri luka TD: 120/80 Post insisi IVFD RL 20 tpm
10-3-2016 bekan N : 86x/mnt abses Inf. Metronidazole
insisi (<) RR:21x/mnt peritonsil 3x500mg
Nyeri T: 36,7 ºC Inj. Ceftriaxone 2x1gr
menelan P.O asam mefenamat

44
 (<) 3x500mg
Makan (+)
Jumat/ Nyeri luka TD: 110/70 Post insisi IVFD RL 20 tpm
11-3-2016 bekan N : 72x/mnt abses Inf.Metronidazole
insisi (<) RR:20x/mnt peritonsil 3x500mg
Nyeri T: 36,0 ºC Inj. Ceftriaxone 2x1gr
menelan P.O asam mefenamat
(-) 3x500mg
Makan
(+).

45