LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.X DENGAN CEDERA KEPALA DI

BANGSAL BEDAH PRIA RSUP MDJAMIL PADANG
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH:
MEDHIA IQLIMA
1841312077

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

CIDERA KEPALA

1. DEFINISI
Menurut Brain Injury Assosiation of America atau yang biasa disingkat
dengan BIAA, cedera kepala ialah suatu kerusakan yang terjadi pada kepala namun
tidak bersifat degeneratif melainkan karena adanya suatu benturan yang dapat
menyebabkan penurunan kesadaran serta menimbulkan kerusakan kognitif ataypun
fungsi fisik dapat terganggu (Corwin, 2008).
2. ETIOLOGI
Cidera kepala ialah penyebab kematian sta kecactan utama pada usia
produktif ( Mansjoer, 2010). Cedera kepala disebabkan secara umum dapat
disebabkan oleh (Muttaqin,2015):
a. Kecelakaaan lalu lintas
b. Jatuh
c. Trauma benda tumpul
d. Kecelakaaan kerja
e. Kecelakaaan rumah tangga
f. Kecelakaaan olahraga
g. Trauma tembak
3. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinis yang muncul pada klien dengan cedera kepala yaitu (Engram,
2011):
a. Hiilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
b. Kebungungan
c. Pucat
d. Mual dan muntah
e. Pusiing kepala
f. Adanya hematoma
g. Kecemasan
h. Sulit untuk dibangunkan / cenderung untuk tidur
i. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yng keluar dari hiidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporaal.
4. PEMERKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk mengecek kadar O2
dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD sebagai salah satu test
diagnostic untuk menentukan status respiirasi (Muttaqin, 2015).
b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragiik serta menentukan adanya
pergeseran jaringan otak.
c. Foto Rontgen : Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur) serta
perubahan struktur garis (perdarahan/edema) dan juga fragmen tulang.
d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras (Nurachmah, 2010).
e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral serta adanya
perdarahan.
f. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkiinan perdarahan subarahnoid
g. Spinal X ray: Membantu menentukan lokaasi terjadinya trauma dan juga efek
yang terjadi (perdarahan atau ruptur atau fraktur).

5. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

a. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Menjamin kelancaran jalan nafas
2) Menjaga saluran nafas tetap bersih dan bebas dari secret atau sputum
3) Menjaga sirkulasi tetap stabil
4) Melakukan observasi tingkat kesadaaran dan juga ttv
5) Menjaga intake cairan elektrolit
6) Menjaga kebersihan kulit, mencegah adanya dekubitus (pasien banyak tidur)
7) Mengelola pemberian obat sesuai program yang telah ditetapkan bersama
dokter (Padila, 2012)
b. Penatalaksanaan Medis
1) Oksigenasi dan IVFD
2) Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema)
Dexamethasone 10 mg untuk dosis awal, selanjutnya:
- 5 mg/6 jam untuk hari I dan II
- 5 mg/8 jam untuk hari III
- 5 mg/12 jam untuk hari IV
 - 5 mg/24 jam untuk hari V
3) Terapi neurotropik: citicoline, piroxicam
4) Terapi anti perdarahan bila perlu
5) Terapi antibiotik untuk profilaksisTerapi antipeuretik bila demam
6) Terapi anti konvulsi bila klien kejang
7) Terapi diazepam 5-10 mg atau CPZ bila klien gelisah
8) Intake cairan tidak boleh > 800 cc/24 jam selama 3-4 hari

6. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial,
edema serebral progresif, dan herniasi otak (Suyono, 2012):
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral merupakan penyebab yang paling umum pada peningkatan TIK
pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yng terjadi
sekitar 72 jam setelah cedera.
b. Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala umumnya dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti
anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan
defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau
epilepsy.
c. Komplikasi lain secara traumatic :
1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis,
abses otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)

7. WOC
(terlampir)

8. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

a. Pengkajian
1) Identitas klien
 Meliputi nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor MR, dan
diagnosa medis.
2) Alasan masuk
Beriisi tentang alasan masuk ke rumah sakit. Kaji kronologi yang
menyebabkan terjadiinya cedera kepala. Adanya riwayat trauma yang
mengenai kepala akibat dari kecelakaaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian,
dan trauma langsung kekepala serta keluhan lain yang biasa muncul
(Muttaqin, 2015).
3) Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kondisi kesehatan pasien saat dilakukan pengkajian.
Pengkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS >15),
konvulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetriis atau tidak,
lemah, luka dikepala, paralisis, ada tidaknya akumulasi sekret pada
saluran pernapasaan, adanya liquor dari hidung serta telinga, serta kejang
(engram, 2011).
4) Riwayat kesehatan dahulu
Berisi tentng kondisi kesehatan pasien di masa lalu yang menunjang ke
penyakit yang dialamii oleh pasien saat ini.
2) Riwayat kesehatan keluarga
Berisi tentang riwayat keluarga yang mempunyai penyakit.
b. Pengkajian Fisik
1) Keadaan umum : berisi tentang status kesadaran pasien, dapat dinilai dari
penilaian GCS pasien
2) TTV : meliputi tekanan darah, nadi, suhu, serta pernafasan
3) Kepala : bagaimana keadaan kepalaserta kulit kepala, adakah luka atau
laserasi.
4) Rambut : perhatikan distribusi, warna dan kekuatan rambut pasien
5) Mata : perhatikan keadaan serta warna konjunctiva, perhatikan warna
serta keadaan sklera, perhatikan apakah ada hematom atau tidak
6) Telinga : perhatikan telinga, apakah ada gangguan pendengaran atau
tidak, apakah keluar darah atau serumen
7) Hidung : perhatikan keadaan hidung, dan catat jika pasien ada
penggunaan alat bantu nafas
 8) Mulut : perhatikan keadaan mukosa bibir, warna bibir
9) Gigi : perhatikan keadaan gigi, kebersihan, dan apakah ada caries
atau tida
10) Lidah : perhatikan keadaan serta kebersihan lidah dan juga apakah
ada lesiatau tidak.
11) Leher : perhatikan apakah ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan
getah bening
12) Integumen : perhatikan turgor kulit serta perhatikan adanya jejas
ataupun lesi
13) Thorax :Perhatikan kesmetrisan dada, pengguna otot bantu nafas dan
nilai suara nafas pasien.
14) Jantung : Perhatikan iktus, dan dengarkan bunyi jantung dan irama
jantung
15) Abdomen : perhatikan keadaan abdomen, kesimetrisan, adanya nyeri
tekan atau nyeri lepas, adanya jejas dan juga dengarkan bising usus.
16) Genitalia : apakah terpasang kateter atau tidak, apakah ada keluhan
pasien terkait genitalia
17) Ekstremitas :periksa bagaimana keadan ekstremitas pasien
mencakup kekuatan otot pasien dan juga ada deformitas atau tidak
(Padila, 2012).

c. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

1) Pola presepsi dan manajemen kesehatan

Menggambarkan bagaimana persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan

yang ada pada pasien. Persepsi terhadap arti kesehatan, serta penatalaksanaan
kesehatan, kemampuan menyusun tujuan, pengetahuan tentang praktek dalam
pemeliharaan kesehatan.

2) pola nutrisi metabolik

Menggambarkan bagaimana intake makanan, keseimbangan cairan dan

elektrolit, nafsu makan, pola makan, diet, fluktuasi BB dalam 6 bulan terakhir,
adanya kesulitan menelan, mual / muntah, kebutuhan julah zat gizi, masalah /
 penyembuhan kulit, akanan kesukaan. Biasanya pada pasien mengeluhkan
adanya mual muntah dan gangguan menelan makanan.

3) pola eleminasi
Menggambarkan bagaimana pola fungsi eksresi, kandung kemih serta kulit.
Pasien umumnya akan mengalami perubahan dalam cara eliminasi yang
biasanya semula BAK/BAB bisa kekamar mandi, karena lemah dan nyeri, dan
adanya toleransi aktivitas menjadi tidak bisa BAB/BAK ke kamr mandi.

4) pola latihan dan aktivitas

Menggambarkan bagaimana pola aktivitas dan latihan, fungsi pernafasan dan

juga sirkulasi. Biasanya pada pasien terdapat kelemahan fisik serta penurunan
massa otot dan kekuatan otot.

5) pola istirahat tidur

Menggambarkan bagaimana pola tidur-istirahat dan persepsi pada level energi.
biasanya pasien mengalami gangguan tidur bisa saja karena gelisah, sulit tidur
atau justru cendurung untuk tidur terus menerus. Jika ada nyeri dan perubahan
lingkungan atau dampak hospitalisasi akan menyebabkanpasie menglami
masalah dalam pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahat.

6) pola presepsi kognitif

Menggambarkan bagaimana pendengaran, penglihatan, pengecap, taktil,

penciuman, persepsi nyeri, bahasa, memori dan juga pengambilan keputusan.
biasanya terjadi perubahan status mental, konsentrasi buruk, penurunan
kesadaran, apatis dan retardasi psikomotorik jadi lambat.

7) pola presepsi diri

Menggambarkan bagaimana sikap terhadap diri dan persepsi terhadap

kemampuan,harga diri,gambaran diri dan perasaan terhadap diri pasien sendiri.
Biasanya pasien akan memiliki perasaan tidak berdaya dan putus asa, pasien
menjadi lebih emosional atau labil.

8) pola koping dan toleransi stress

 Menggambarkan bagaimana kemampuanpasien untuk mengurangi stres serta
menggunakan sistem pendukung. uumnya pasien mengalami perasaan tidak
berdaya, dan lebih sensitif terhadap lingkungannya.

9) pola peran hubungan

Menggambarkan bagaimana keefektifan hubungan dan juga peran dengan

keluarga-lainnya. Biasanya pasien mengalami perubahan dalam berinteraksi
dengan orang terdekat ataupun keluarga atau sulitnya untuk berkomunikasi
secara verbal.

10) pola repoduksi seksual

Menggambarkan bagaimana kepuasan/masalah dalam seksualitas-reproduksi.

Biasanya kebutuhan seksual pasien dalam hal melakukan hubungan badan
akan terganggu sementara waktu, karena dirumah sakit.

11) pola nilai dan keyakinan

Menggambarkan bagaiman spiritualitas, nilai, sistem kepercayaan dan juga

tujuan dalam hidup. kaji kepercayaan pasien. Bagaimana pengaruh agama
dikehidupannya. ada tidaknya perbuhaan dalam nilai beribadah. (Padila, 2012)

d. Aplikasi NANDA, NOC, NIC

Diagnosa:
1. Pola napas tidak efektif
Batasan karakteristik:
- Penggunaan otot bantu napas
- Fase ekspirasi memanjang
- Pola pernapasan abnormal
2. Resiko Perfusi Jaringan Serebral tidak Efektif
Batasan Karakteristik:
- Penurunan kesadaran
- Perubahan tanda-tanda vital
- Perubahan saturasi oksigen
- Perubahan fungsi sensorik motorik
3. Nyeri Akut
 Batasan karakteristik:
- Perubahan selera makan
- Perilaku distraksi
- Perilaku ekspresif
- Ekspresi wajah nyeri
- Sikap tubuh melindungi
- Putus asa
- Fokus menyempit
- Perilaku protektif
- Keluhan tentang nyeri
NANDA NOC
Nyeri 1. kontrol nyeri
Akut Kriteria Hasil:
- mengenali kapan nyeri
terjadi (grade 5)
- menggambarkan faktor
penyebab (grade 5)
- menggunakan tindakan
pengurangan nyeri (grade 5)
- menggunakan analgesik
yang direkomendasikan
(grade 5)
- melaporkan gejala tidak
terkontrol (grade 5)
1. Status Kenyamanan
Kriteria hasil:
- kesejahteraan fisik tidak
terganggu
- kesejahteraan psikologis
tidak terganggu
- hubungan sosial tidak
terganggu
NIC
1. Pemberian analgesik
Aktivitas:
- Tentukan lokasi, kualitas dan
keparahan nyeri
- Cek perintah pengobatan
- Cek adanya riwayat alergi obat
- Pilih analgesik yang sesuai
- Pilih rute intravena
- Monitor ttv sebelum dan sudah
pengobatan
2. Pemberian obat
Aktivitas:
- Prtahanka aturan dan prosedur yang
sesuai
- Pertahankan lingkungan yang
memaksimalkan efektifitas obat
- Ikuti prosedur 6 benar obat
- Verfikasi resep obat-obatan
- Monitor kemungkinan alergi obat
- Gunakan barcode dalam pemberian
obat
 - kemampuan - Monitor ttv
mengkomunikasikan - Bantu klien dalam pengobatan
kebutuhan tidak
tergangu
- kehidupan spiritual
tidak terganggu

Pola 1. Status pernapasan 1. Manajemen pengobatan

Napas setelah dilakukan intervensi
Tidak pasien dapat:
Efektif - Frekuensi pernapasan
normal
- Irama pernapasa normal
- Kedalaman inspirasi
normal
- Kepatenan jalan napas
- Suara auskultasinapas 2. Pemberian obat: hidung
normal
- Tidak ada penggunaan
otor bantu
- Tidak ada retraksi
dinding dada
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada suara napas
tambahan
3. Terapi oksigen
- Tentukan obat yang diperlukan
- Monitor efektivitas pemberian obat
- Moitor tada gejala toksisistas obat
- Monitor respon pasieterhadap
pengobatam pantau kepatuhan regimen
obat
- Fasilitasi perubahan pengobatan dengan
dokter
- Cek 6 benar obat
- Cek riwayat kesehatan dan alergi
- Anjurkan pasien untuk meniup hidung
sebelum pemberian obat
- Atur posisi pasien
- Anjurkan pasien tetaptelentang selama
pemberian obat
- Monitor respon pasien terhadap obat
- Dokumentasikan terapi
- Bersihkan mulut dan hidung pasien
- Pertahankan kpatenan jalan napas
- Siapkan peralatan oksigen
- Monitor aliran oksigen
- Monitor peralatan oksigen
- Pastikan pergantian kanul dan masker
 secara berkala
- Amati tanda-tanda hipoventilasi
- Pantau tand-tanda keracunan oksigen
-
Resiko 1. Perfusi jaringan 1. Manajemen pengobatan
Perfusi Kriteria hasil: Akrivitas:
Jaringan - Tidak ada deviasi aliran - Tentukan obat yang diperlukan
Serebral darah dari pembuluh - Monitor efektivitas pemberian obat
tidak darah hepar - Moitor tada gejala toksisistas obat
efektif - Tidak ada deviasi aliran - Monitor respon pasieterhadap
darah dari pembuluh pengobatam pantau kepatuhan
darah jantung regimen obat
- Tidak ada deviasi aliran - Fasilitasi perubahan pengobatan
darah dari pembuluh dengan dokter
darah serebral 2. Monitor neurologi
- Tidak ada deviasi aliran Aktivitas:
darah dari pembuluh - Monitor tigkat kesadaran
darah perifer - Monitor gcs
- Tidak ada deviasi aliran - Monitor tingkat orientasi
darah dari pembuluh - Menitor tanda vital
darah pulmonar - Monitor status pernapasan
- - Monitor kekuatan otot
3. Monitor TIK
Aktivitas:
- Bantu menyisipkan perangkat
pemantauan TIK
- Berikan informasi kepada
pasien/keluarga
- Monitor pasien TIK dan reaksi
pewatan neurologis
- Berikan antibiotik
- Letakkan kepala dan leher dalam
posisi netral
- Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
optimalkan perfusi serebral
- Monitor efek rangsangan lingkungan
pada TIK
- Berikan agen farmakologis
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. 2010. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius

Brunner & Suddart . 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Corwin, E.J. 2008. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC

Engram, Barbara. 2011. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. 2015. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika.