IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : ............................................................…
2. Umur/Jenis Kelamin : ...............Tahun/ Laki-laki / Perempuan *)
3. Status Perkawinan : Menikah / Bujangan / Duda / Janda*)
4. Pekerjaan(sebutkan) : .................................…
5. Pendidikan Terakhir :Sekolah Dasar (SD)Sekolah Lanjutan Tingkat
Pertama (SLTP)Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA)DiplomaSarjana
(S1)Magister (S2)Lain-lain (sebutkan): ...........................Keterangan: *)