PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARABAI
Alamat : Jl.Hevea Baru No.49 Telp. (0517) 41508 Kode Pos 71315
Email : puskesmasbarabai@yahoo.com

Nomor : 440 / /PKM-BRB/2019 Barabai, 27 Maret 2019.

Lampiran : -
Perihal : Persetujuan Izin Pengumpulan Data

Kepada Yth :
Direktur Akademi Keperawatan
Murakata Barabai
di- Tempat.

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : 422/ 134/AKM-BRB/2019 tanggal

12 Maret 2019 perihal permohonan izin pengumpulan data awal untuk pembuatan
Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa AKPER Murakata Barabai, atas nama :

1. Rahmuna Wijayanti NIM. 34405716085

Pada prinsifnya kami tidak berkeberatan atas permohonan izin pengumpulan data
tersebut dengan ketentuan :
1. Data yang diberikan Puskesmas hanya digunakan sesuai tujuan yaitu untuk
pembuatan Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa AKPER Murakata Barabai
2. Mahasiswa(i) membuat rincian data yang diperlukan secara tertulis untuk
diserahkan kepada Petugas/Pengelola Program Puskesmas.
3. Agar tidak mengganggu pelayanan di Puskesmas, sebelum Pengumpulan data
Mahasiswa (i) agar konfirmasi kepada Petugas Puskesmas tentang waktu
pengumpulan data tersebut.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Barabai

Kecamatan Barabai,

Ehwan Kusnadi, SKM

NIP.19671101 199003 1 004