BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Tn. N
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Beringin RT 1/ RW 6, Semarang
Pendidikan terakhir : SD
Status pernikahan : Menikah
No RM :-
Tanggal masuk RS : 2018

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis di RSUD Tugurejo Semarang
pada tanggal 12 November 2018, Pukul 10.00.
1. Keluhan Utama:
Badan pegal
2. RPS:
Tanggal 12 November 2018, pasien datang ke Poli Psikiatri RSUD
Tugurejo Semarang dengan keluhan badan pegal, mual, dan muntah yang
dirasakan terus menerus. Pasien mengeluh mudah lelah dan kehilangan
minat dalam bekerja. Pasien juga mengatakan sulit tidur, nafsu makan
masih berkurang dan kosentrasi berkurang. Keluhan-keluhan tersebut
termasuk dalam kriteria mayor dan minor pada gangguan depresi.

1
 Berdasarkan keterangan pasien sekitar 4 bulan yang lalu yakini Juli
2018, pasien periksa ke Puskesmas Ngaliyan dengan keluhan dada sesak
dan kepala pusing yang tidak kunjung membaik. Pasien juga mengatakan
bahwa dirinya mudah merasa lelah, kehilangan minat dalam pekerjaan,
dan menyendiri saat waktu luang. Dari pihak puskesmas memberikan obat
untuk mengurangi keluhan pasien. Namun, tidak ada perubahan yang
berarti. Sehingga pasien dirujuk kembali ke Poli Psikiatri RSUD
Tugurejo.
Pada bulan April 2018, pasien datang ke Puskesmas Ngaliyan di antar
keluarga. Pasien mengeluh nyeri dada dan pegal pada badan yang tidak
kunjung membaik. Pasien mengutarakan bahwa dirinya sudah tidak
bekerja lagi karena sulit mendapat pekerjaan dan penghasilan yang
minimal. Pasien mengatakan bahwa dirinya sering lelah tanpa sebab yang
jelas, menyendiri di kamar, keinginan untuk bekerja cenderung tidak ada
yang merupakan tanda mayor dari depresi. Selain itu, kepercayaan diri
berkurang, konsentrasi berkurang, tidak nafsu makan, sulit tidur, serta
merasa tertekan yang merupakan gejala minor dari depresi. Keluhan
diperberat karena pasien tidak mendapatkan pekerjaan yang tetap sehingga
tidak cukup memenuhi kebutuhan hidup keluarga. Pasien jarang merawat
diri, sering menyendiri di kamar saat waktu luang , dan jarang beribadah.
Pasien kemudian didiagnosis depresi berat tanpa gejala psikotik. Pasien
diberikan obat, tetapi tidak membaik. Kemudian puskesmas merujuk ke
Poli Psikiatri RSUD Tugurejo untuk pengobatan.
Pasien mulai berobat di Poli Psikiatri RSUD Tugurejo pada bulan
April 2018 setelah mendapat surta rujukan dari puskesmas. Berdasarkan
tanda dan gejala, pasien kemudian di diagnosis depresi berat tanpa gejala
psikotik disertai gangguan somatoform.

2
 Pada bulan November 2017, pasien mengatakan bahwa pekerjaannya
sebagai buruh bangunan tidak selalu ada. Penghasilan yang didapatkan
juga tidak mencukupi kehidupan. Pasien merasa tertekan karena masalah
tersebut. Pasien mulai tidak semangat dalam bekerja, sering lelah, mulai
menyendiri ketika tidak ada pekerjaan, dan sulit tidur. Hubungan dengan
keluarga dan tetangga masih baik. Selain pasien mengeluh sakit dada,
sering pusing dan gemetaran yang sudah dirasakan kurang lebih sejak
2016 dan tidak kunjung sembuh walaupun diobati di puskesmas.

3. RPD
a. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah menderita depresi
sebelumnya.
b. Riwayat penyakit medis:
Hipertensi (+), diabetes mellitus (-), alergi (-)
c. Riwayat trauma: disangkal
d. Riwayat rawat inap: disangkal
e. Riwayat pengobatan : disangkal
f. Riwayat penggunanan NAPZA: disangkal
g. Riwayat penggunanan alkohol: disangkal
h. Riwayat merokok: disangkal

4. Kurva Perjalanan Penyakit (GAF)

a. November 2017:
1) Merasa tertekan, hilang minat, mudah lelah dan sulit tidur
2) Disabilitas sedang dalam fungsi waktu luang.
3) Fungsi peran sebagai kepala rumah tangga baik.
4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik.
5) Fungsi perawatan diri makan dan ibadah baik.

3
 6) Nilai GAF 60, dimana terdapat gejala sedang (moderate), dan
disabilitas sedang dalam waktu luang.
b. April 2018 :
1) Merasa tertekan, hilang minat, afek depresi, mudah lelah, sulit
tidur, konsentrasi dan kepercayaan diri berkurang, serta nafsu
makan yang menurun.
2) Disabilitas berat pada fungsi waktu luang.
3) Disabilitas sedang dalam fungsi peran sebagai kepala rumah
tangga.
4) Disabilitas berat dalam fungsi sosial dengan tetangga sekitar dan
lingkungan kerja.
5) Disabilitas berat dalam fungsi perawatan diri dan ibadah.
6) Nilai GAF 50, dimana terdapat gejala berat (serious), dan
disabilitas berat pada fungsi waktu luang, fungsi sosial, dan
perawatan diri.
c. Saat berobat sekarang (November 2018):
1) Rasa mudah lelah, hilang minat, sulit konsentrasi, susah tidur, dan
nafsu makan menurun muncul hilang timbul.
2) Fungsi waktu luang mengalami disabilitas ringan.
3) Fungsi peran sebagai kepala rumah tangga baik.
4) Fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik.
5) Fungsi perawatan diri dan ibadah mengalami disabilitas ringan
6) Nilai GAF 70, dimana terdapat gejala ringan dan menetap seperti
hilang minat, mudah lelah, dan sulit berkonsentrasi. Disabilitas
ringan dalam waktu luang, perawatan diri dan ibadah.

4
 GAF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Bulan November 2017 Bulan April 2018 Bulan November 2018

Grafik 2.1 GAF

5. Riwayat Pramorbid
a. Riwayat prenatal dan perinatal :
Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat masalah kelainan pada
kehamilan dan persalinan, persalinan dibatu oleh bidan.
b. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtua, pertumbuhan dan perkembangan
sesuai dengan anak seusianya.
c. Riwayat masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien aktif dapat bergaul dan beradaptasi dengan teman di sekitarnya.
d. Riwayat masa pubertas dan remaja
Pasien dapat mengikuti aktifitas pendidikan dan dapat beradaptasi
dengan teman sekolahnya.
e. Riwayat masa dewasa
1) Riwayat pekerjaan: Buruh bangunan

5
 2) Riwayat perkawinan: Menikah
3) Riwayat militer: Tidak ada
4) Riwayat pendidikan:
Sekolah Dasar
5) Keagamaan: Islam, beribadah sholat 5 waktu
6) Aktivitas sosial:
Pasien dapat bersosialisasi dengan masyarakat di sekitar rumah.
7) Situasi hidup sekarang:
Tinggal dengan istri dan kedua anaknya.
8) Riwayat hukum: Tidak ada
f. Riwayat psikoseksual: Tidak ditanyakan
g. Riwayat keluarga (genogram): -
h. Mimpi, khayalan: Tidak ada
6. RPK:
Keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. DM (-), hipertensi (-),
alergi (-)
7. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien seorang buruh bangunan, memiliki 2 orang anak, periksa dengan
BPJS.

C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Gambaran umum
a. Penampilan: Seorang laki-laki berpenampilan lusuh
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
1) Tingkah laku : aktif
2) Sikap : tidak kooperatif
3) Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif

6
 4) Kontak psikis : baik
2. Mood dan Afek
a. Mood : depresi
b. Afek : appropriate
c. Kesesuaian : sesuai
d. Ekspresi emosi yang lain
1) Pengendalian : terkendali
2) Stabilitas : stabil
3) Echt-Unecht : echt (respon emosi tidak dibuat-dibuat)
4) Dalam/dangkal : dangkal
5) Arus emosi : normal
6) Empati : kurang
1. Pembicaraan
a. Kualitas : cukup
b. Kuantitas : cukup
c. Bicara spontan : tidak
d. Sulit mulai bicara/sulit ditarik : sulit mulai bicara
e. Kecepatan/lambat bicara : cukup
2. Gangguan persepsi:
a. Halusinasi (-)
b. Ilusi (-)
3. Pikiran
a. Bentuk pikir : realistik
b. Arus pikir : relevan
c. Isi pikir:
1) Waham
Waham kebesaran (-), waham kejar (-), waham berdosa (-),
waham curiga (-), waham hipokondri (-)

7
 2) Delusion:
Delusion of control (-), delusion of influence (-), delusion of
passivity (-), delusional perception (-), thought of echo (-), thought
of insertion (-), thought of withdrawl(-), thought of broadcasting(-
), pre-okupasi (+)
4. Sensorium dan kognitif
a. Kesiagaan dan tingkat kesadaran: jernih
b. Orientasi:
Orientasi waktu baik, orientasi tempat baik, orientasi orang baik,
orientasi situasi kurang
c. Daya ingat :
Daya ingat segera baik, daya ingat jangka pendek baik, daya ingat
jangka panjang kurang
d. Konsentrasi dan perhatian : kurang
e. Kemampuan visuo-spasial : baik
f. Pikiran abstrak : baik
g. Sumber informasi dan kecerdasan : kurang
5. Pengendalian Impuls
a. Tilikan : 4, pasien menyadari penyakitnya disebabkan oleh
sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien
b. Empati : kurang
c. Intelegensia : kurang
d. Pertimbangan : cukup
e. Realibilitas : kurang

D. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik: Tanggal 12 November 2018, Pukul 10.00 WIB
1. Status generalis

8
 a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
2. Vital Sign :
a. TD : 133/86 mmHg
b. Nadi : 105 x/menit
c. RR : 20x/menit
d. T : tidak diperiksa
e. TB : 47 kg
f. BB : 165 cm
g. BMI : 17,26
h. Status gizi : underweight
3. Pemeriksaan fisik lain
a. Konjungtiva : tidak diperiksa
b. Telinga : tidak diperiksa
c. Jantung : tidak diperiksa
d. Paru : tidak diperiksa
e. Hati : tidak diperiksa
f. Limpa : tidak diperiksa
g. Limfe : tidak diperiksa
h. Ekstremitas : tidak diperiksa
i. Status Neurologis : tidak diperiksa
j. Tes Psikometrik : tidak diperiksa

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeiksaan psikiatri/psikologi : tidak dilakukan
2. Pemeriksaan elektromedik : tidak dilakukan
3. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
4. Pemeriksaan lain : tidak dilakukan

9
F. FORMULASI DIAGNOSTIK
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia 41 tahun datang ke
poli jiwa RS Tugurejo dengan keperluan kontrol karena mengalami depresi
sejak 1 tahun yang lalu. Dari anamnesis ditemukan gejala depresi seperti
merasa tertekan, mudah lelah, hilang minat, susah untuk konsentrasi, tidur
terganggu sudah sejak tahun 2017. Dan keluhan lainnya mulai mucnul 6 bulan
terakhir yaitu konsentrasi berkurang, kepercayaan diri berkurang, serta nafsu
makan berkurang.
Pada pemeriksaan status mental perilaku dan aktivitas psikomotor
baik, mood dan afek sesuai, pembicaraan sesuai dengan konteks, proses pikir
realistik, gangguan persepsi adanya pre-okupasi, sensorium kognitif baik, dan
pengendalian impuls baik. Tilikan pasien 4 yaitu pasien menyadari
penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien.
1. Diagnosis multiaxial:
a. Aksis I : F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
F45.0 Gangguan Somatisasi
b. Aksis II : Z 03.2 (Tidak ada diagnosis Aksis II)
c. Aksis III : I00 – I99 Penyakit sistem sirkulasi
d. Aksis IV : Masalah dengan pekerjaan
e. Aksis V :
1) November 2017: GAF 60, dimana terdapat gejala berat (serious),
disabilitas berat.
2) April 2018: GAF 50, dimana terdapat gejala berat (serious),
disabilitas berat.
3) November 2018: GAF 70, dimana terdapat gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
2. Diagnosis Banding

10
 a. Gangguan somatoform
b. Gangguan cemas menyeluruh
3. Terapi :
a. Farmakoterapi:
R/ Setraline tab 50 mg No.VII
S 1.d.d.1 pc
R/ Captopril tab 25 mg
S 3.d.d.1 pc
R/ Ranitidine tab 150 mg No. X
S 2.d.d.1 ac prn
R/ Meloxicam tab 7,5 mg No. X
S 1.d.d.1 pc prn
b. Non farmakoterapi
 Edukasi
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang akan dilakukan
Menjelaskan kepada pasien kapan harus kontrol
 Relaksasi
Istirahat secara teratur
 Support
Memberi motivasi terhadap pasien agar semangat dalam
bekerja dan mencoba mencari pekerjaan yang lebih baik

11
G. PROGNOSIS
Keterangan Baik Buruk
Genetik √
Onset √
Faktor pencetus √
Kepribadian pramorbid √
Status marital √
Status ekonomi √
Kekambuhan √
Suport lingkungan √
Gejala positif - -
Gejala negatif - -
Respon terapi √
Prognosis : Bonam

RESUME
Tanggal 12 November 2018, pasien datang ke Poli Psikiatri RSUD
Tugurejo Semarang dengan keluhan badan pegal, mual, dan muntah yang
dirasakan terus menerus. Pasien mengeluh mudah lelah dan kehilangan minat
dalam bekerja. Pasien juga mengatakan sulit tidur, nafsu makan masih
berkurang dan kosentrasi berkurang. Keluhan-keluhan tersebut termasuk
dalam kriteria mayor dan minor pada gangguan depresi.
Berdasarkan keterangan pasien sekitar 4 bulan yang lalu yakini Juli
2018, pasien periksa ke Puskesmas Ngaliyan dengan keluhan dada sesak dan
kepala pusing yang tidak kunjung membaik. Pasien juga mengatakan bahwa
dirinya mudah merasa lelah, kehilangan minat dalam pekerjaan, dan
menyendiri saat waktu luang. Dari pihak puskesmas memberikan obat untuk

12
mengurangi keluhan pasien. Namun, tidak ada perubahan yang berarti.
Sehingga pasien dirujuk kembali ke Poli Psikiatri RSUD Tugurejo.
Pada bulan April 2018, pasien datang ke Puskesmas Ngaliyan di antar
keluarga. Pasien mengeluh nyeri dada dan pegal pada badan yang tidak
kunjung membaik. Pasien mengutarakan bahwa dirinya sudah tidak bekerja
lagi karena sulit mendapat pekerjaan dan penghasilan yang minimal. Pasien
mengatakan bahwa dirinya sering lelah tanpa sebab yang jelas, menyendiri di
kamar, keinginan untuk bekerja cenderung tidak ada yang merupakan tanda
mayor dari depresi. Selain itu, kepercayaan diri berkurang, konsentrasi
berkurang, tidak nafsu makan, sulit tidur, serta merasa tertekan yang
merupakan gejala minor dari depresi. Keluhan diperberat karena pasien tidak
mendapatkan pekerjaan yang tetap sehingga tidak cukup memenuhi
kebutuhan hidup keluarga. Pasien jarang merawat diri, sering menyendiri di
kamar saat waktu luang , dan jarang beribadah. Pasien kemudian didiagnosis
depresi berat tanpa gejala psikotik. Pasien diberikan obat, tetapi tidak
membaik. Kemudian puskesmas merujuk ke Poli Psikiatri RSUD Tugurejo
untuk pengobatan.
Pasien mulai berobat di Poli Psikiatri RSUD Tugurejo pada bulan April
2018 setelah mendapat surta rujukan dari puskesmas. Berdasarkan tanda dan
gejala, pasien kemudian di diagnosis depresi berat tanpa gejala psikotik
disertai gangguan somatoform.
Pada bulan November 2017, pasien mengatakan bahwa pekerjaannya
sebagai buruh bangunan tidak selalu ada. Penghasilan yang didapatkan juga
tidak mencukupi kehidupan. Pasien merasa tertekan karena masalah tersebut.
Pasien mulai tidak semangat dalam bekerja, sering lelah, mulai menyendiri
ketika tidak ada pekerjaan, dan sulit tidur. Hubungan dengan keluarga dan
tetangga masih baik. Selain pasien mengeluh sakit dada, sering pusing dan

13
gemetaran yang sudah dirasakan kurang lebih sejak 2016 dan tidak kunjung
sembuh walaupun diobati di puskesmas.
Pada pemeriksaan status mental perilaku dan aktivitas psikomotor baik,
mood dan afek sesuai, pembicaraan sesuai dengan konteks, proses pikir
realistik, gangguan persepsi pre-okupasi, sensorium kognitif cukup, dan
pengendalian impuls kurang. Tilikan pasien 4 yaitu pasien menyadari
penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien.

14